Незважаючи на значні досягнення в клінічній практиці та наукових досліджень грибкова інфекція на теперішній час залишаються серйозною причиною захворюваності та смертності [1,2,3].
Успіх стратегії ліквідації грибкового ураження слизової оболонки порожнини рота (СОПР), обумовленого грибами Candida, завжди є результатом комплексного і мультидісциплінарного підходів і в діагностиці, і в тактиці лікування та потребує корекції факторів ризику або основних захворювань, що направлено на попередження кандидемії та рецидивуючого перебігу захворювання [4,5,6,7].
Керуючись тактикою ведення хворих з інфекцією ротової порожнини спричиненою грибами Candida рекомендують [8,9,10]:
- вірно та своєчасно розпізнати клінічну форму кандидозу СОПР;
- проведення диференційованого лікування (місцевого, або ж в сполученні з системним) в залежності від перебігу захворювання;
- для попередження рецидивів слід ліквідувати місцеві та загальні фактори, які обумовлюють захворювання;
- ретельно додержуватись правил гігієни ротової порожнини.
Лікувальні заходи кандидозу СОПР переслідують мету одержання не тільки безпосереднього ефекту (ліквідація клініко – бактеріологічних ознак захворювання), але й запобігти рецидиву захворювання, особливо у хворих із соматичними захворюваннями [3].
Суттєву роль в досягненні цієї мети відіграє повне знищення збудника Candida не тільки з вогнища ураження, але й з резервуару інфекції [5]. Разом з цим, існує думка, що лікування надмірного зростання Candida спрямоване не на усунення грибкової інфекції у людини, а на відновлення правильних та збалансованих екологічних відносин між людиною та мікроорганізмами [11].
Терапія кандидозу СОПР проводиться комплексно та включає етіологічні, патогенетичні та симптоматичні засоби, має бути комбінованою з застосуванням місцевих втручань та загального лікування. Обов’язковим є диференційований підхід в залежності від: поширеності ураження (генералізований та локалізований характер захворювання), перебігу (гострий чи хронічний), чутливості до протигрибкових препаратів і фармакологічної характеристики доступних протигрибкових засобів (показання, взаємодія з іншими лікарськими засобами, токсичність), а також з урахуванням фонової патології та реактивності організму.
Поширена помилка лікаря стоматолога полягає в тому, що він вважає процес обмеженим, якщо виявлені зміни на СОПР та не звертає увагу на інші причинні фактори і прояви захворювання, які можуть призвести до незадовільного лікування та збереження інфекції[6]. Встановлено, що у близько 20% пацієнтів з кандидозом ротової порожнини можливий рецидив інфекції, і приблизно в 30% рецидивів інший ізолят відрізнявся від того, що викликав перший епізод інфекції. Інколи виникає питання: рецидив є вторинною інфекцією, чи він викликаний персистентними клітинами Candida? [5].
Пацієнти, які знаходились на лікуванні у стоматолога з приводу кандидозу СОПР підлягають постійному динамічному спостереженню. Основною складовою якого є: спостереження за даним контингентом хворих, своєчасна санація та виконання правил гігієни ротової порожнини, проведення лікувально-профілактичних та соціальних заходів з метою профілактики рецидивів та ускладнень.
Після одержання результатів досліджень, встановлення остаточного діагнозу, при призначені лікування, лікар повинен орієнтуватись на існуючий алгоритм, але важливо усвідомлювати, що клінічні практичні рекомендації не завжди враховують індивідуальні відмінності пацієнтів. Вони не призначені для того, щоб замінити судження лікаря щодо конкретних пацієнтів або особливих клінічних ситуацій. Тому остаточне рішення щодо їх застосування приймає лікар з урахуванням індивідуальних обставин кожного пацієнта, його загального стану організму та місцевого стоматологічного статусу [3].
Терапевтичні заходи при неускладненому кандидозі проводять до 14 днів, а при ускладненому - до 30 днів, з обов'язковою періодичністю спостережень - 2-5 днів з обов’язковим вивченням мазків з ротової порожнини для оцінювання якості лікування. У разі ефективності проведеного лікування спостерігається відсутність сухості, печія, гіперемія, набряк, нальоту у уражених ділянках СОПР. Критерієм ефективності лікування є одужання з ліквідацією клініко-бактеріологічних ознак хвороби та відсутність рецидивів. Спостереження за хворими з хронічним перебігом кандидозу СОПР передбачає огляд протягом 2 років з обстеженням через 3 місяці після ліквідації захворювання, і в подальшому 1 раз в 6 місяців.
Під час лікування проводиться моніторинг його оптимальної тривалості, ефективності шляхом визначення клінічних проявів та використання лабораторних показників, які характеризують перебіг захворювання, реєстрація можливих побічних реакцій[12].
Відповідно до клінічних практичних рекомендацій [3,8,13] лікування кандидозного ураження передбачає: загальне лікування:
- лікування спільно з лікарями інших спеціальностей;
- призначення лікувального харчування (дієта);
- вплив на етіологічний чинник з призначенням антимікотиків;
- загальнооздоровча терапія;
- корекція складу кишкової флори;
- десенсибілізуюча терапія;
Місцеве лікування : - санація ротової порожнини і суворе дотримання правил гігієни ротової порожнини;
- нормалізація рН ротової рідини (використання лужних розчинів);
- антимікотики та антисептики з протигрибковою активністю –місцево.
При грибковому уражені СОПР (при гострому перебігу та його загостренню) лікування розпочинають з усунення больового синдрому. Хворим призначають застосування місцевих знеболюючих препаратів у вигляді ванночок, аплікацій тощо. Для цього використовують 1- 2% розчин лідокаїну, 0,5-1 % розчин этония, тощо[14,15,16].
Важливою умовою місцевого лікування є санація ротової порожнини – усунення механічних подразників (гострих країв зубів, коренів, зубних протезів), з обов’язковою антисептичною та гігієнічною обробкою порожнини рота. При проведені санації слід пам’ятати, що видалення зубів, оперативне втручання на СОПР в гострий період або ж при загостренні захворювання небезпечно, оскільки це може привести до дисемінації інфекції та розвитку кандидозного сепсису.
При виникненні необхідності виконання хірургічних втручань на СО чи лікування супутніх стоматологічних захворювань (пульпіт, періодонтит, пародонтит тощо) на фоні кандидозного ураження СОПР, лікувально – профілактичні заходи повинні проводитись диференційовано з одночасним призначенням протигрибкової терапії.
Особливої уваги приділяють гігієнічній обробці ротової порожнини пацієнтів, навчанню їх правилам догляду за ротовою порожниною. При наявності нальоту, який щільно з’єднаний зі слизовою оболонкою призначають чистку його спеціальними шкребками.
Важливе місце в лікуванні грибкового ураження займає лікувальне харчування (дієта), що пригнічує ріст грибів. Дозволяється бульйон, рибний відвар, відварені овочі, нежирне відварене м'ясо, рибу, різні каші (гречана, вівсяна, рисова, ячна). Хворим рекомендується виключити з раціону подразливу їжу, вживання алкоголю, обмежити вживання вуглеводів, тощо.
Відповідно до стандартів медичної допомоги «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною метою» затверджених МОЗ України (наказ №1513 від 23.08.2023року) [17] терапію антифунгальними лікарськими засобами для системного застосування слід призначати виключно за наявності у пацієнта лабораторно підтвердженої/ обґрунтовано підозрюваної грибкової інфекції. Для прийняття рішення щодо доцільності початку емпіричної антифунгальної терапії необхідно використовувати методи пришвидшеної ідентифікації збудника інфекційної хвороби. При виявленні у пацієнта, без ознак інфекційного запалення, штамів грибів коменсалів (за результатами мікробіологічного дослідження) не є причиною (показанням) для призначення антифунгальних засобів (використання антифунгальних лікарських засобів з метою лікування пацієнта заборонено), за виключенням визначених галузевими стандартами медичної допомоги грибів, які підлягають обов’язковій еридикації.
Персистенція грибів в кількості (102 – 103 КУО/мл) в нестерильному локусі або виділення із нестерильного локусу нового штаму грибів без клінічних симптомів інфекційного захворювання у пацієнта не може слугувати обґрунтуванням для початку, продовження або корекції антифунгальної терапії. Виділення мікроорганізмів зі стерильного локусу за відсутності клінічних симптомів інфекційного захворювання у пацієнта може свідчити про контамінацію біологічного зразка та потребує додаткового отримання матеріалу для проведення мікробіологічних досліджень.
Виділення Candida spp. та /або інших збудників інвазивних мікозів із стерильних локусів (наприклад, кров, ліквор, біоптат) є показанням для обов’язкового призначення системних антифунгальних препаратів (антифунгальна терапія ехінокадинами або азолами). Азоли слід призначати виключно при стабільному стані пацієнта та наявності мікробіологічно підтвердженого інфікування Candida аlbicans.
Призначення антифунгальної терапії проводиться індивідуалізовано із врахуванням особливостей фармакінетики лікарського засобу для кожного пацієнта окремо. Шлях введення антифунгальних лікарських засобів слід обирати таким чином, аби досягти фунгіцидних концентрацій антифунгального засобу у тканинах ділянки осередка грибкової інфекції.
Обґрунтування призначення антифунгальної терапії має містити:
- встановлений або з високою ймовірністю підозрюваний діагноз інфекційного (грибкового) захворювання та критерії, які враховувались для призначення антифунгальної терапії;
- назва антифунгального лікарського засобу зазначається у формі МНН;
- доза, лікарська форма, кратність та шлях введення антифунгального лікарського засобу;
- тривалість антифунгальної терапії;
- дата наступного перегляду та/або припинення призначеної антифунгальної терапії (через 48-72 години).
В клінічній ситуації, коли кандидоз СОПР є наслідком застосування антибіотиків, цитостатиків, а також соматичних захворювань з імунодефіцитними станами та ендокринопатіями, рекомендовано призначати антимікотики загальної дії - полієнових антибіотиків, азолів [8,13,18,19]. Найбільш широку групу складають азоли, які поділяються на імідазоли (міконазол, кетоконазол) і триазоли (флуконазол, ізавуконазол, ітраконазол). Вибір антимікотика для лікування кандидозу СОПР обмежується можливістю всмоктування препарату та загальною резорбтивною дією, токсичністю, появою резистентних штамів [20]. Профілактичне призначення антифунгальних лікарських засобів пацієнтам, які отримують антибіотикотерапію, за відсутності чинників ризику розвитку інвазивного кандидозу заборонено. З метою профілактики інвазивного мікозу використання полієнових антифунгальних засобів, які не адсорбуються в шлунково кишковому тракті (наприклад, ністатин і нітаміцин), флуконазолу в добовій дозі менше 400 мг та перорального кетоконазолу не рекомендовано. Емпіричне призначення азолів або ехінокандинів рекомендовано за наявності у пацієнта з нейтропенією рефрактерної до антимікробної терапії лихоманки. У пацієнтів без нейтропенії, показанням до емпіричної антифунгальної терапії (ехінокандини, флуконазол (у випадках коли він не використовується з профілактичною метою), позаконазол) є такі клінічні стани/симптоми:
- підвищення температури тіла невідомої етіології більше чотирьох діб та відсутність ефекту від емпіричної антимікробної терапії;
- розповсюджена колонізація Candida (три і більше локусів);
- наявність двох та більше факторів ризику розвитку інвазивного кандидозу.
Системна протигрибкова терапія призначається пацієнтам з резистентністю до місцевого лікування і особам з підвищеним ризиком розвитку системної інфекції та згідно чутливості до виявленого збудника Candida [19,21].
При поверхневому кандидозі в більшості випадків застосовують антифунгінозні засоби місцевої дії - пімафуцин, ністатин мікоспор, міконазол, клотримазол, канестен, кандід тощо.
Основу лікування локальних форм кандидозу складає місцеве застосування протигрибкових препаратів. На відміну від інших форм кандидозного ураження, крім специфічних антимікотиків,
У випадках локальних форм кандидозу в основі місцевого лікування, крім специфічних антимікотиків, широко використовують місцеві антисептики, які взаємодіють з білками мікробних клітин, викликають їх коагуляцію, зупинку росту та загибелі мікроорганізмів. Антисептичні полоскання ротової порожнини, які використовуються при лікуванні грибкової інфекції, вважаються додатковим або ж альтернативним протигрибковим лікуванням. Зважаючи, що локальні форми кандидозу нерідко ускладнюється приєднанням бактеріальної суперінфекції, вплив антисептиків є особливо корисним. В лікувально-профілактичний комплекс при кандидозному ураженні СОПР рекомендують обробку ділянки ураження препаратами – хлоргексидин та його аналоги, 1-2 % розчин фуксину, декасан, повідон-йод, гівалекс, мірамістину, 1% розчин йодинолу, кандид, 3 %, розчин калію йодид, розчин фукорцину, 2% розчин борної кислоти, 20 % розчин натрію тетраборату та боракс в гліцерині 5-10% декамін, 2% розчину метиленового синього, гель Daktarin і Micostatin. Для обробки ротової порожнини немовлят після кожного годування використовують лужні розчини (1-2% розчин гідрокарбонату натрію). Також цей розчин можна застосовувати для обробки знімних протезів та зберігання їх в нічний час. Серед препаратів рослинного походження, які застосовують для усунення грибкової інфекції виділяють 1% водний розчин сангвіритрину та 4% прополіс, «Стоматофіт А міні» тощо[ 9,12,16 ].
Стратегічним доповненням терапевтичного лікування є призначення місцевої та системної терапії симбіотної флори та комплексними імуномодуляторами бактеріального походження, а саме: вакцини, біологічні добавки, еубіотики, пробіотики симбіотики, бактеріофаги, [1,2,15,22]. До складу пробіотичних лікарських засобів, які найбільш часто використовуються в лікарській практиці, входять ослаблені (ліофілізовані) живі штами нормальної мікрофлори кишечника: Lactobacillus spp. та Bifidobacterium spp., меншою мірою Saccharomyces spp., Bacillus spp. та Escherichia spp. [23, 24].
Підвищенням ефективності та специфічності традиційних протигрибкових препаратів є застосування нанотехнологій, оскільки вони забезпечують більш низьку токсичність, кращий біорозподіл, високу активність і широкий спектр протигрибкової дії. Багатообіцяючим є оцінка різних наноматеріалів в якості розробки антимікробних агентів: наночастинки срібла, золота та заліза демонструють потенційну протигрибкову активність через багатоцільові механізми в клітинах і біоплівках C. albicans , що може мінімізувати появу протигрибкової стійкості [25,26,27].
Таким чином. Ефективність лікування кандидозного стоматиту полягає в ретельному вивченню історії хвороби та виконання відповідних рекомендацій. Терапію антифунгальними лікарськими засобами для системного застосування слід призначати виключно за наявності у пацієнта лабораторно підтвердженої/ обґрунтовано підозрюваної грибкової інфекції. Для прийняття рішення щодо доцільності початку емпіричної антифунгальної терапії необхідно використовувати методи пришвидшеної ідентифікації збудника інфекційної хвороби.
Література:
1. Фесенко В.І., Глазунов О.А. Кандидоз порожнини рота: діагностика і лікування: навчальний посібник / Фесенко, В. І., Глазунов О.А.– Дніпро, - Львів: Видавництво ПП «Новий світ – 2000», 2023. – 235 с.
2. Guarner F., Sanders M.E., Szajewska H. et al. Probiotics and prebiotics WGO Global Guideline. World Gastroenterology Organisation, 2023. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/probiotics-and-prebiotics.
3. Pappas P. G., Kauffman C. A., Andes D. R. et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis. 2016. Vol. 62(4). P. e1–e50.
DOI: 10.1093/cid/civ933
4. Дев’яткіна Н.М., Скрипников П. М. Скрипникова Т.П., Хміль Т.А Кандидоз порожнини рота і сучасні тенденції його раціональної фармакотерапії // Вісник проблем біології і медицини. 2022. 1 (163). 22-28. DOI 10.29254/2077-4214-2022-1-163-22-28.
5. Azmi M. G. Darwazeh, Tamer A. Darwazeh What Makes Oral Candidiasis Recurrent Infection? A Clinical View. Journal of Mycology 2014 https://doi.org/10.1155/2014/758394
6. Poissy J, Damonti L, Bignon A, Khanna N, Von Kietzell M, et al. Risk factors for candidemia: a prospective matched case-control study. Crit Care. 2020. Vol. 24. P. 109-120. DOI: 10.1186/s13054-020-2766-1
7. Rodrigues C. F., Rodrigues M. E., Henriques M. Candida sp. Infections in Patients with Diabetes Mellitus. J.Clin Med. 2019. Vol. 8(1). Р. 76. doi: 10.3390/jcm8010076.
8. Добрянський, Д., Гуленко, О., Знаменська, Т., Воробйова, О. Стандарти медичної допомоги «інвазійний кандидоз у новонароджених дітей». Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина, 2021. 11. № 4(42). 75–87. https://doi.org/10.24061/2413-4260.XI.4.42.2021.12
9. Литовченко І. Ю., Ніколішина Е. В., Іленко Н. М., Марченко А. В. Застосування політерапії в місцевому лікуванні хронічного кандидозного стоматиту. Проблеми безперервної медичної освіти та науки. 2019. №4 (36). 60–62. https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.04.060.
10. Мокія-Сербіна С.О., Фесенко В.І.Орофарингеальний кандидоз — міждисциплінарні аспекти медицини дитинства. Здоров’я дитини, 2024. Том 19. № 4. 116-125. DOI: https://doi.org/10.22141/2224-0551.19.4.2024.1711
11. Di Cosola, M.; Cazzolla, A.P.; Charitos, I.A.; Ballini, A.; Inchingolo, F.; Santacroce, L. Candida albicans and Oral Carcinogenesis. A Brief Review. J. Fungi 2021, Vol. 7(6). Р.476. https://doi.org/10.3390/jof7060476
12.Стоматологія: підручник / [М. М. Рожко, І. І. Кириленко, О. Г. Денисенко та ін.]. ред. М.М. Рожка. – Київ: ВСВ «Медицина», 2018. 467 с.
13. Mueller SW, Kedzior SK, Miller MA, Reynolds PM, Kiser TH, Krsak M, Molina KC. An overview of current and emerging antifungal pharmacotherapy for invasive fungal infections. Expert Opin Pharmacother. – 2021. – Vol. 22(10). – P. 1355-1371.. doi: 10.1080/14656566.2021.1892075.
14. Ardizzoni A, Boaretto G, Pericolini E, Pinetti D, Capezzone de Joannon A, Durando L, Ragni L, Blasi E. Effects of benzydamine and mouthwashes containing benzydamine on Candida albicans adhesion, biofilm formation, regrowth, and persistence. Clin Oral Investig. 2022; №26(4): Р.3613-3625. doi: 10.1007/s00784-021-04330-8.
15. Скрипнікова Т.П., Ступак О.П., Левицький А.Р. та ін.. Дисбіоз порожнини рота: проблема та вирішення. Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2018. №1. 42–47.
16. Терлецький Р. В. Ефективність та безпечність застосування спрея Стоматофіту А міні порівняно із загальноприйнятими засобами при стоматитах у дітей / Р. В. Терлецький. // Современная педиатрия. 2019. №1(97). С. 132–136.
17. Про затвердження Стандарту медичної допомоги «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною метою: Наказ МОЗ України від 23.08.2023 № 1513. https://moz.gov.ua.
18. Мазур І. П. Грибкові ураження слизової оболонки порожнини рота. Сучасна стоматологія. 2020. №3. 72–77. DOI:10.33295/1992-576Х-2020-3-72
19. Guillermo Quindós, Sandra Gil-Alonso, Cristina Marcos-Arias et al. Therapeutic tools for oral candidiasis: Current and new antifungal drugs. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2019;1;24(2):e172-80. doi: 10.4317/medoral.22978.
20. Revie N.M., Iyer K.R., Robbins N., Cowen L.E. Antifungal Drug Resistance: Evolution, Mechanisms and Impact. Curr. Opin. Microbiol. 2018. Vol. 45. P. 70–76. DOI: 10.1016/j.mib.2018.02.005.
21. Lewis M.A.O., Williams D.W. Diagnosis and management of oral candidosis. /M.A.O. Lewis, D.W. Williams// Br Dent J. 2017. Vol. 223(9). P. 675 - 681. doi: 10.1038/ sj.bdj.2017.886
22. Глазунов О., Фесенко В., Степанова С. Вивчення ефективності лікувального комплексу у хворих з кандидозним стоматитом на фоні хронічного ураження печінки. Вісник стоматології. 2023. 121(4), 22–25. https://doi.org/10.35220/2078-8916-2022-46-4.4
23. Kuunda S., Adeoti K., Munir M., Giusti Al., Refinetti P., Otu A. et al. Application of probiotic-based multicomponents for human, animal and ecosystem health: concepts, methodologies and mechanisms of action. Microorganisms. 2022; №10 (9): Р.1700. https://doi.org/10.3390/microorganisms10091700.
24. Yadav M.K., Kumari I., Singh B. et al. Probiotics, prebiotics and synbiotics: Safe options for next-generation therapeutics. Appl Microbiol. Biotechnol. 2022; №106(2).-Р.505-521. doi: 10.1007/s00253-021- 11646-8.
25. Carmo PHFD, Garcia MT, Figueiredo-Godoi LMA, Lage ACP, Silva NSD, Junqueira JC. Metal Nanoparticles to Combat Candida albicans Infections: An Update. Microorganisms. 2023; Vol.11(1): P.138. doi: 10.3390/microorganisms11010138.
26. Medina-Ramírez I.E., de León-Macias C.E.D., Pedroza-Herrera G., Gonzáles-Segovia R. Evaluation of the biocompatibility and growth inhibition of bacterial biofilms by ZnO, Fe3O4 and ZnO@ Fe3O4 photocatalytic magnetic materials. J. Сeramint.- 2020. Vol. 46. P. 8979 – 8994. DOI: 10.1016/j.ceramint.2019.12.145.
27. Mussin J., Giusino G. Biogenic silver nanoparticles as antifungal agents. Front. Chem. 2022. Vol. 10. P. 1023542. https://doi.org/10.3389/fchem.2022.1023542.
|
Голосування 
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License
Знайшли помилку? Виділіть помилковий текст мишкою і натисніть Ctrl + Enter