Вступ. Загальновідомим є те, що кили передньої черевної стінки вражають до 10% дорослого населення. Серед людей літнього віку ця частка ще більша. На долю пахової кили приходиться до двох третин всього масиву їх серед кил передньої черевної стінки. Реконструктивні оперативні втручання з приводу пахової кили є одними з найпоширеніших операцій у світі. Відповідно серед всіх хірургічних втручань у загально хірургічних відділеннях оперативні втручання з приводу пахової кили досягають 10-15% [1,2,3].
Суттєвий прогрес в герніології відбувся після широкого впровадження нових полімерних матеріалів, після відпрацювання методів лапароскопічної та передочеревинної герніопластики. Широке впровадження нових методів та технологій, в той же час, породило нові види ускладнень. Вперше за все це пов’язано з необґрунтованим впровадженням алопластичних методик у тих випадках коли вони не показані. Окрім рецидивів з’явились такі ускладнення як синдром хронічного пахового болю, чоловіче безпліддя та інш. [3,4, 5].
Однією з останніх фундаментальних настанов щодо лікування пахових гриж була опублікована у 2018 року Hernia Surge Group [6]. У 2023 році European Hernia Society опублікували нові рекомендації, що засновані на доказах задля покращення лікування хворих з паховими килами, зменшення частоти рецидиву та хронічного пахового болю. Основною метою з’їзду було якомога детальніше описання та узагальнення видів анатомічного положення алотрансплантату при пластиках усіх видів кил. Документ узагальнює сучасні підходи до діагностики, лікування та профілактики патологій черевної стінки. Основна увага приділяється діастазу прямих м’язів, пупковим та епігастральним грижам, а також методам закриття хірургічних розрізів. Окремо були розглянуті питання менеджменту пахових гриж. Запропоновано критерії для точного визначення та класифікації патологій, що враховують анатомічні особливості, стан пацієнта та супутні ускладнення. Лікування включає нехірургічні підходи, такі як фізіотерапія, а також хірургічні методи, серед яких плікація та використання сітчастих матеріалів. Наголошується на важливості техніки операції для зменшення ризику післяопераційних ускладнень, зокрема використання лапароскопії та профілактичних заходів для зниження частоти гриж. Післяопераційний період спрямований на мінімізацію болю та сприяння ранній мобілізації пацієнтів. Рекомендації базуються на сучасних доказах та покликані покращити результати лікування, забезпечуючи індивідуалізований підхід до кожного пацієнта [7].
Мета роботи – аналіз та узагальнення рекомендацій 2023 року з методичних та тактичних питань організації сучасного лікування пахових кил, адаптація їх до практичного впровадження в герніологію.
Мета роботи – переклад консенсусу ЕНS 23 та аналіз та узагальнення публікацій наукової літератури публікації вітчизняних герніологів з методичних та тактичних питань організації сучасного лікування пахових кил. Подача основних положень настанови до широкого впровадження в практичну герніологію.
Матеріали і методи. Було проведено переклад, вивчення та аналіз розділу, що ілюструє сучасні дані діагностики та лікування пацієнтів із паховими грижами. Для врахування раніше використаних методів лікування та більшого терміну спостереження віддалених рецидивів було проведено огляд літератури вітчизняних герніологів. Пошуковими завданнями були: кили, пахові кили, сучасний їх менеджмент та хірургічне лікування. За допомогою бібліографічного та аналітичного методів було відібрано та опрацьовано джерела літератури, серед яких були доказові рандомізовані дослідження, систематичні огляди та інші. Web of Science та PubMed та представлено результати консенсусу, що був прийнятий у 2023 році Європейською асоціацією герніологів.
Результати та обговорення. Враховуючи широкий спектр наукової літератури, присвяченої вивченню та впровадженню нових методів лікування пахових кил, велику різницю в наукових можливостях різних авторів, широкий доступ до виконання таких втручань хірургами різної кваліфікації, а головне використання окрім методик алапластичних матеріалів дуже різняться за своєю якістю, привело до появи ускладнень, які мають іноді важкий перебіг, а іноді є причиною інвалідності.
Міжнародною командою дослідників була проведена велика робота по вивченню та аналізу вище названих проблем як результат такої роботи були відпрацьовані відповідні умови.
У 2023 році European Hernia Society опублікували нові рекомендації, що засновані на доказах задля покращення лікування хворих з паховими килами, зменшення частоти рецидиву та хронічного пахового болю [7].
Герніопластика з використання сітчатого імпланта є операцією першого вибору згідно до рекомендацій HerniaSurge. Пацієнти часто занепокоєнні з приводу безпеки використання імплантів при оперативних втручаннях. На сьогоднішній день використання сітчатих імплантів – це безпечно та ефективно. Однак дрібнопористі імпланти дуже часто мігрують, що є одним з механізмів розвитку хронічного пахового болю. Герніоалопластика з преперитонеальним розміщенням сітки може потенційно призвести до рідкісних вісцеральних ускладнень з боку таких органів як: тонка кишка, товста кишка, сечовий міхур. Дуже рідко у хворих може виникнути алергічна реакція у вигляді синдрому Шонфельда. Для таких пацієнтів може бути застасована герніоаутопластика.
Враховуючи широкий спектр наукової літератури, присвяченої вивченню та впровадженню нових методів лікування пахових кил, велику різницю в наукових можливостях різних авторів, широкий доступ до виконання таких втручань хірургами різної кваліфікації, а головне використання різних алапластичних матеріалів привело до появи ускладнень, які мають іноді важкий перебіг, а іноді є причиною інвалідності.
Міжнародною командою дослідників була проведена велика робота по вивченню та аналізу вище названих проблем як результат такої роботи були відпрацьовані відповідні умови.
Hова класифікація -невідкладна хірургія пахової грижі.
- Гостра невправима грижа — це грижа вміст якої не вправляється при медичному огляді, однак це було можливо до гострого початку симптомів.
- Хронічно невправима грижа — це кила вміст якої не вправляється під час фізикального обстеження та триває протягом тривалого часу і не пов’язане з раптовою появою нових симптомів.
- Странгуляційна грижа – це кила із защемленим вмістом. Точний діагноз можна описати лише після інтраопераційної візуалізації.
Види аутопластики пахового каналу в сучасній герніології. Герніопластика по Шоулдайсу є одним з найкраще оціненим і стандартизованим методом для репарації пахової грижі. Даний метод має нижчу частоту рецидивів, ніж інші методики. Показаннями для такої пластики є: первинні косі та прямі пахові грижі у молодих чоловіків до 40 років; первинні косі та прямі пахові грижі у жінок, після виключення наявності стегнової грижі; рецидивні косі пахові грижі після первинної герніопластики за методикою транабдомінальна пре перитонеальна пластика та тотальна екстра перитонеальна пластика.
Герніопластика Десарда. На сьогоднішній день є три мета-аналізи, які порівнюють методики Десарда та Ліхтенштейна з прийнятною якістю, і ще один мета-аналіз з високою якістю. Ґрунтуючись на цих даних, метод Деcарда може досягти частоти рецидивів, еквівалентної методиці Ліхтенштейна.
Анулорафія/герніопластика по Марсі. Висока перев'язка грижового мішка (по Марсі) є стандартною процедурою для ліквідації гриж у дітей. Є кілька переважно когортних досліджень, які стосуються аннулорафії з високим рівнем у пацієнтів чоловічої статі віком 12–29 років, включаючи тривале спостереження, що демонструє низьку та прийнятну частоту рецидивів та низьку кумулятивну частоту повторних операцій. Беручи до уваги, що та сама група молодих пацієнтів чоловічої статі має вищий ризик розвитку хронічного болю після пластики сіткою, анулорафія може бути запропонована як альтернатива молодим чоловікам з невеликим косими паховими грижами, які бажають уникнути пластики сіткою, хоча й із відома більш висока частота рецидивів (4,8 відсотка) і частота повторних операцій 8,1–14 відсотків (середній термін спостереження 15 років).
Лапароскопічні методики герніопластики На сьогоднішній день існує дві основні ендоскопічні методики для ліквідації пахових гриж: transabdominal preperitoneal (TAPP) та totally extraperitoneal (TEP). Лапароендоскопічні техніки мають найкращі результати лікування первинних однобічних пахових гриж, за умови, що хірург має достатній досвід і ресурси, необхідні для конкретної процедури. На сьогодні три рандомізовані когортні дослідження зробили висновок на користь лапароендоскопічних методів. Такі оперативні втручання мають перевагу з точки зору раннього та пізнього післяопераційного болю та відновлення.
Сітки при герніоалопластиці Легкі сітки були запатентовані з метою мінімізації хронічного болю та відчуття стороннього тіла в паховій ділянці. Концепція методу полягає в тому, що високотехнологічна сітка з високою міцністю на розрив, повинна бути подібною до нативної тканини. Нашою метою є визначення чітких показань використання сіток різної щільності для певної методики герніопластики (вікритої чи лапароскопічної).
Відкрита методика (Ліхтенштейн). Відповідно до визначення, яке використовується в більшості рандомізованих клінічних дослідженнях (РДК), запропоновані порогові значення для класифікації типів поліпропіленових сіток за вагою: <50 г/м2 – легкі, >70 г/2 - важкі сітки. Використання сіток з щільністю менше 50 г/м2 зменшує хронічний післяопераційний біль чи відчуття стороннього тіла в паховій ділянці та частоту рецидивів захворювання. Ризик рецидиву збільшується при використанні імплантів з щільністю більше 70 г/м2. Підтвердження цього тезису є систематичний огляд від Bakker [34].
Лапароскопічні методики (TAPP, TEP)Згідно швецького дослідження отримано такі висновки: пацієнти чоловічої статі, які отримали лікування з використанням техніки TEP за допомогою легкої або важкої сітки, аналізували наявність факторів, що впливають на рецидив захворювання. Ризик був вищим, коли імплантували легку сітку (1,56), особливо при великих дефектах. Тому стійкою рекомендацією є використання імплантів з високою щільністю при лапароскопічних методах ліквідації грижі.
Антибіотикопрофілактика при герніопластиці. Нещодавні дослідження показують, що хірурги використовують антибіотикопрофілактику при виконанні герніопластики, хоча міжнародні рекомендації проти даної процедури. Однак, у пацієнтів з високим ризиком розвитку інфекційних ускладнень показано використання антибіотикопрофілактики. Підтвердженням цього тезису є мета-аналіз, що досліджував ефективність різних антибіотиків для профілактики інфекційних ускладнень після відкритої операції. Було проведено 15 РКД з залученням 5159 пацієнтів. В 10 із 15 РКД були хворі з високим ризиком інфікування. Мета-аналіз показав, що інгібітори β-лактамази та цефалоспорини першого покоління значно перевершують плацебо групу з співвідношенням ризику 0,44 (95 %, 0,25–0,75) та 0,62 (95%, 0,42– 0,92) відповідно. Однак, якщо ми розглядаємо лапароскопічні методики при втручанні з приводу пахової грижі, дослідження демонструють відсутність позитивного ефекту від використання антибіотикопрофілактики при будь-якому ризику інфекційного ускладнення. Факторами ризику розвитку інфекційних ускладнень на сьогоднішній день є: ожиріння (індекс маси тіла вище 35 кг/м2), куріння, цукровий діабет.
Анестезія при відкритих методиках ліквідації пахової кили Найчастіше у країнах пострадянського простору використовується регіонарна анестезія, яка аргументується як найбільш безпечний метод, однак дослідження останніх років показують, що даний вид знеболення підвищує ризик розвитку інфаркту міокарду, тромбоемболічних ускладнень та пневмонії, особливо у пацієнтів старше 65 років. Зважаючи на вище сказане, оптимальними методами знеболення пацієнтів є: місцева та загальна анестезія. Перевагами місцевого знеболення визначені: низька вартість оперативного втручання, нижчий ризик розвитку затримки сечі в ранньому післяопераційному періоді. Для пацієнтів старше 65 років оптимальними методами знеболення є: місцева чи загальна анестезія, що достовірно знижує ризик розвитку інфаркту міокарда, тромбоемболічних ускладнень та пневмоній.
Висновки.
1. Згідно представлених настанов термін "защемлена" грижа на даний момент не використовують. Сучасна термінологія: гостра невправима, хронічна невправима та странгуляційна кила. Ми вважаємо, що наша хірургічна спільнота на сьогодні до такої термінології ще не готова. Потрібен певний час, досвід наших науковців та активна робота асоціації герніологів для впровадження цієї термінології.
2. Бездумне широке впровадження алопластичних матеріалів у пацієнтів, яким вони не показані закінчується ускладненнями та невиправдано підвищують матеріальні затрати на лікування. Селективний підхід для техніки Шолдайс пластики без сітки: середній вік хворого до 40 років, до 3 сантиметрів кила, жінки після виключення стегнової грижі з індексом маси тіла < 24.
3. Згідноз положенням настанови, що легкі сітки (<50 г/м2) при техніці Ліхтенштейна зменшують ризик післяопераційного болю та відчуття стороннього тіла в паховій ділянці. Ризик рецидиву захворювання збільшується при використанні важкої сітки (>70 г/м2).
4. Згідно представлених рекомендацій при трансабдомінальних преперитонеальних і тотальних екстраперитонеальних методах пахових гриж рекомендовано використання важкої сітки, позаяк легка значно збільшує ризик рецидиву захворювання.
5. Антибіотикопрофілактика при герніопластиці показана лише в умовах середовища високого ризику інфікування (частота інфекційних ускладнень ≥5 %). На наш погляд цей висновок потребує дуже виваженого, обґрунтованого підходу, окремо визначеного в кожнім лікувальнім закладі з урахуванням паспорту інфекційного контролю.
6. Наш досвід перекликається з рекомендаціями настанови, відносно більш широкого використання місцевої анестезії в лікуванні пахових кил. Регіонарна анестезія має більший ризик розвитку таких ускладнень як: інфаркт міокарда, післяопераційна пневмонія, тромбоемболічні ускладнення. Тому рекомендована місцева анестезія, особливо у пацієнтів старше 65 років.
Подальшими перспективами є вивчення та аналіз результатів у оперованих за різними методиками, та пошуки оптимальної лікувально-організаційної тактики лікування пахових кил, згідно рекомендацій 2023 року. Враховуючи широкий контингент хірургів, які оперують пахові кили, інертність наших керівних установ, ми б хотіли особливу увагу звернути на запропоновану класифікацію. Оскільки в Україні є офіційна і доволі дієва спілка хірургів герніологів, маємо надію, що настанова знайде достатньо уваги та буде адаптована до наших умов.
Внески авторів:
Десятерик В.І. – концептуалізація, написання та редакція публікації.
Міхно С.П. – методологія дослідження, аналіз літературних джерел.
Охотнік Є.О. – збір та вивчення зарубіжних літературних джерел, написання публікації.
Фінансування. Джерело фінансування статті. Власні кошти.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
Література/References
1. В.В.Грубник, З.Д.Бугридзе, К.О.Воротынцева Выбор метода лечения рецидивных паховых грыж. Шпитальна хірургія 2 (82) 2018 с. 11-15.
2. Р.А.Лутковський Операція Ліхтенштейна з використанням модифікованої сітки у хворих на пахові грижі. Шпитальна хірургія 4 (88) 2019. С.100-104.
3. Я.П.Фелештинський, А.В.Коханевич Оцінка варіантів фіксації сітчастого імплантата при транс абдомінальній преперитоніальній алопластиці у хворих на пахвинну грижу. Журнал Медичні перспективи 2019 Том ХХІV 1.
4. Я.П.Фелештинський, А.А.Штаєр, В.Ф.Ватаманюк, А.В.Коханевич. Особливості ТАРР при рецидивах пахвинної грижі після операції Ліхтенштейна. Шпитальна хірургія 2 (90) 2020 с. 11-13.
5. В.В.Бенедикт, А.М.Продан, Л.М.Романюк Рецидив пахової грижі: вплив супутньої патології. Шпитальна хірургія 3(95) 2021 с.30-33.
6. HerniaSurge Group. International guidelines for groin herni management. Hernia 2018;22:1–165
7. Cesare Stabilini, Nadine van Veenendaal, Eske Aasvang, Ferdinando Agresta, Theo Aufenacker, Frederik Berrevoet. Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. https://doi.org/10.1093/bjsopen/zrad080
|
Голосування 
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License
Знайшли помилку? Виділіть помилковий текст мишкою і натисніть Ctrl + Enter