Вступ. Синдром Патау – хромосомна хвороба, що зустрічається у новонароджених з частотою близько до 1/5000 [1, c. 3064]. Існують три цитогенетичні варіанти синдрому (трисомія, транслокаційна форма і мозаіцизм). У 80% випадків зустрічається повна трисомія, при якій в кожній клітині організму є додаткова хромосома 13. Такий варіант є результатом нерозходження хромосом під час гаметогенезу в одного з батьків. У 80% випадків це спостерігається у жінок (40% в першому поділі мейозу і 40% в мейозі ІІ). У 20% - це наслідок порушення сперматогенезу (мейозу І) [2, c. 69].
Приблизно 20% випадків синдрому Патау є наслідком транслокацій, з них близько половини припадає на незбалансовані робертсонівські транслокації. Робертсонівкькі транслокації (або центричне злиття хромосом) спостерігаються між будь-якими двома акроцентричними хромосомами 13, 14, 15 і 21, 22 пар. При центричному злитті дві гомологічні або негомологічні хромосоми втрачають короткі плечі й одну центромеру, довгі плечі з’єднуються. Замість двох хромосом утворюється одна, що містить генетичний матеріал довгих плечей двох хромосом. Робертсонівська транслокація може виникати між негомологічними і гомологічними хромосомами При транслокації між негомологічними хромосомами зайве довге плече 13-й хромосоми буде з’єднано з довгим плечем будь-якої хромосоми 14,15,21,22 пари. Найчастіше при синдромі Патау зустрічається робертcонівська транслокація між 13 і 14 хромосомами - Rob(13q14q) [3. C. 165]. При транслокації між гомологічними хромосомами у хворого з синдромом Патау в каріотипі буде одна нормальна 13 хромосома і одна хромосома, що містить генетичний матеріал довгих плеч двох хромосом 13 - Rob(13q13q). Такий генетичний варіант синдрому Патау є рідкісним. За допомогою молекулярно-генетичних досліджень показано, що причиною такого каріотипу може бути також ізохромосома 13 (має два довгих плеча однієї хромосоми, результат горизонтального, а не поздовжнього поділу центромери при мейозі).
Синдром Патау – це летальний синдром множинних вад розвитку. На першому році життя гинуть 90% хворих. Більш тривале життя спостерігається при інтенсивній медичній допомозі [4, c.1]. Синдром супроводжується важкою затримкою психомоторного розвитку. Найбільш характерними проявами є голопрозенцефалія, мікроцефалія, апное, мікрофтальмія, анофтальмія, щілина губи (60-80%), щілина піднебіння, деформовані і низько розташовані вушні раковини, поперечні борозни на долонях, флексорна позиція пальців, полідактилія на кистях та іноді на стопах. Часто зустрічаються вроджені вади серця (в 80%) - найчастіше дефекти міжшлункової перегородки, відкрита артеріальна протока, дефекти міжпередсердної перегородки. Характерні вади травної системи – незавершений поворот кишківника, дивертикул Меккеля. Можливі вади сечовидільної і статевої систем [1, c. 3066].
Клінічний випадок.
Пробанд – дівчинка, яка народилась 21.04.2024 р. у жінки 34 років від третьої вагітності, третіх пологів. Перші дві вагітності завершились народженням здорових дітей. Вагітність перебігала з тяжкою прееклампсією, анемією вагітних, поперечним положенням плоду. Пологи шляхом кесарева ростину у 37 тижнів гестації. При народжені вага 2920 г, ріст 49 см, 7/8 за шкалою Апгар. З народження стан важкий за рахунок апное, дихальної недостатності (ДН), дитина находилась на неінвазивній ШВЛ. Вислуховувався систолічний шум в ділянці серця.
Була направлена в Одеську обласну дитячу клінічну лікарню 23.04.2004 р. з попереднім діагнозом: вроджена вада серця (ВВС), мембранозний дефект міжшлункової перегородки (ДМШП), гіпоплазія дугі аорти. Полідактилія. При надходженні стан дитини тяжкий за рахунок ДН, неврологічної симптоматики, кисневої залежності. На огляд реакція збережена, крик середньої сили. Шкіра блідо-рожева з легким іктерусом, додаткові пальці з обох сторін долоней. Рефлекси новонародженого пригнічені. Велике тім’ячко (ВТ) на рівня кісток черепу. Дихання жорстке, провідні хрипи, неінвазивна вентиляція з ЧД 48 за хвилину. Сатурація 97%. Діяльність серця ритмічна, тони приглушені. ЧСС 158 за хвилину, АТ 78/48. Систолічний шум над поверхнею серця. Живіт м’який, перистальтика задовільна. Печінка +2 см, селезінка не пальпується. Засвоює по 10 мл суміші через зонд, випорожнення жовто-зеленого кольору самостійно. Діурез достатній, самостійно.
Дитину оглянуто ортопедом 24.04.2024 р. Виявлено полідактилію обох кистей, додаткові VI пальці на шкірній ніжці. Виконана перев’язка додаткових пальців капроновою ниткою у основи.
При ехокардіографії від 29.04 виявлено ВВС: два ДМШП (мембранозний та перимембранозний) загальним діаметром 9,8 мм. На рівні міжпередсердної перегородки (МПП) - множинний ліво-правий шунт, загальним діаметром 10 мм. Відкрита артеріальна протока (ВАП) 2 мм. Гіпоплазія дугі аорти. Дилятація правих відділів серця та лівого передсердя, помірна гіпоплазія кільця аорти. Невелика регургітація по МК (мітральному клапану) і ТК (трикуспідальному клапану).
У подальшому стан тяжкий. Зберігається залежність від респіраторної підтримки. У зв’язку з невдалою спробою розпочати ентеральне годування і симптомами високої часткової кишкової непрохідності проведено іригоскопію. При іригоскопії від 3.05.2024 р. діагностовано незавершений частково поворот товстої кишки. Хірургом діагностовано синдром Ледда, рекомендовано оперативне лікування.
Проведено оперативне втручання 6.05.24 р. Ревізією черевної порожнини виявлено: шлунок збільшений в розмірах, переходить в розширену дванадцятипалу кишку; неротована дванадцятипала кишка зі спайками, які ідуть від низхідної ободової кишки; купол сліпої кишки з червоподібним відростком розташований в лівому підребер’ї. Дванадцятипалу кишку звільнено від спайок, прохідність її відновлено. Діагноз після операції - вроджені внутрішньочеревні спайки.
З 6.05. 2024 р. у зв’язку з тривалим апное дитину переведено на штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Відмічаються псевдобульбарні порушення (не ковтає, не кашляє при санації). М'язова гіпотонія, рефлекси пригнічені.
В післяопераційному періоді стан дитини важкий у зв’язку з дихальною недостатністю і неврологічною симптоматикою. Спроби самостійного дихання відсутні, дитина на ШВЛ. З 18.05 – неінвазивна вентиляція легень, розпочато годування через зонд. У віці одного місяця при огляді неврологом діагностовано мікроцефалію: окружність голови 31 см, з моменту народження не змінилася. Заключення невролога: МВВР, судоми, синдром мікроцефалії, псевдобульбарний синдром. Рекомендовано консультацію генетика.
З 01.06. стан дитини залишається тяжким, але з позитивною динамікою. Переведена на неінвазивну ШВЛ. Зберігається неврологічна симптоматика з пригніченням ЦНС, бульбарними порушеннями. Спостерігаються періодичні абсанси з падінням сатурації до 60%. Потребує годування через зонд. Оглянута окулістом, діагностовано вроджену катаракту.
Первинна консультація генетика проведена 29.05. При аналізі фенотипу хворої відмічене мікроцефалію, зменшення розміру очних щілин, більше справа. Дифузна м’язова гіпотонія. Рефлекси пригнічені. Паретична установа кистей. Флексорне положення пальців рук, поперечна складка на обох долонях. У зв’язку із симптомами можливої хромосомної аномалії рекомендовано каріотипування.
Кров на каріотипування набрано 3.06, результат отримано 19.06. При дослідженні лейкоцитів периферичної крові виявлено каріотип 46, ХХ, +13, der(13;13)(q10;q10). Виявлено незбалансовану робертсонівську транслокацію хромосом 13 на 13. В каріотипі спостерігається одна нормальна хромосома 13 і похідна хромосома der(13;13), яка складається з довгих плечей двох хромосом 13. Результатом такої незбалансованої мутації є втрата коротких плечей хромосом 13 і трисомія довгого плеча 13. Таким чином, діагностовано транслокаційний варіант синдрому Патау.
У зв’язку із діагностованою у дитини хромосомною аномалією подальша хірургічна корекція вад серцево-судинної системи визначено не доцільною. Рішенням консиліуму дитину визнано некурабельною. Рекомендовано продовжити симптоматичну терапію, обучити маму годуванню дитини через зонд, нагляд за дитиною.
Обговорення. Метою роботи було аналіз клінічного випадку транслокаційної форми синдрому Патау. На можливість хромосомної патології плода вказує анамнез вагітності, при якій спостерігався несприятливий перебіг. В теперішній час хромосомна патологія плода ефективно діагностується в ході скринінгу І і ІІ триместрів вагітності. Комбінований пренатальний скринінг першого триместру дозволяє ідентифікувати понад 90% трисомій. Чутливість скринінгу другого триместру по відношенню хромосомної патології менша – до 80%. Але в даному випадку скринінги І і ІІ триместрів не проводились, оскільки жінка звернулася в жіночу консультацію після 22 тижня вагітності.
У пробанда виявлено клінічну картину характерну для синдрому Патау – мікроцефалія, полідактилія на кистях, поперечна борозна на долонях, флексорна позиція пальців кисті, апное, характерні для синдрому вади серцево-судинної і травної систем. При каріотипуванні діагностовано траслокаційну форму синдрому (робертсонівську транслокацію 13 на 13). Такі транслокації можуть успадковуватися від батьків – носіїв збалансованих транслокацій, або виникати de novo. Із даних анамнезу відомо, що сім’я має здорових дітей від двох попередніх вагітностей. У носіїв збалансованої транслокації між гомологічними хромосомами народження здорових дітей неможливо, тому в даному випадку можна припустити мутацію de novo.
При народженні дитини зі структурною хромосомною перебудовою показане каріотипування батьків, якщо вони планують ще одну вагітність.
Висновки. Необхідне інформування жінок щодо можливостей сучасних методів пренатальної діагностики і важливість звернення у жіночу консультацію на ранніх термінах вагітності. Поєднання множинних вад і мікроаномалій розвитку з неврологічною симптоматикою у новонародженого на тлі несприятливого перебігу вагітності є характерним проявом хромосомної патології. Така дитина потребує консультації генетика і каріотипування як найшвидше. Наявність здорових дітей від попередніх вагітностей не виключає ризик народження дитини зі спадковою патологією.
Список літератури:
1. Springett A, Wellesley D, Greenlees R, et al. Congenital anomalies associated with trisomy 18 or trisomy 13: A registry-based study in 16 European countries, 2000-2011//Am J Med Genet A. 2015.V.167,№12.P.3062-3069. doi: 10.1002/ajmg.a.37355.
2. Pazarbaþi A., Demirhan O., Süleymanova-karahan D., Taþtemir D., Tunç E., Gümürdülü D. Prenatal diagnosis of translocation 13;13 Patau syndrome: clinical features of two cases//Balkan journal of medical genetics. 2008. № 1. Р. 69-74.
3. Kim SR, Shaffer LG. Robertsonian translocations: mechanisms of formation, aneuploidy, and uniparental disomy and diagnostic considerations// Genet Test. 2002. V.6, № 3. Р.163-168. doi: 10.1089/109065702761403315.
4. Peroos S, Forsythe E, Pugh JH, Arthur-Farraj P, Hodes D. Longevity and Patau syndrome: what determines survival?//BMJ Case Rep. 2012. 6. doi: 10.1136/bcr-06-2011-4381.
|
Голосування 
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License
Знайшли помилку? Виділіть помилковий текст мишкою і натисніть Ctrl + Enter