Вступ. Спрага - це суб’єктивне відчуття котре виникає в організмі при дефіциті рідини. Згідно суб’єктивної оцінки, тільки відчуття болі чи ядуха можуть приносити більший дискомфорт [1]. Нецукровий діабет (НД) (diabetes insipidus) об’єднує декілька захворювань для яких є характерною поліурія – виділення сечі в великій кількості. Термін «діабет» запровадив у І ст. н. е. Аретеус із Каппадокії, відомий описами різних хвороб. Німецький лікар Іоганн Франк 1974 року винайшов дріжджовий метод визначення глюкозурії, на підставі якого поділив діабет на цукровий і нецукровий. Альфред Франк 1912 року пов’язав нецукровий діабет з ураженням нейрогіпофіза, надавши опис пацієнта з вогнепальним пораненням з ураженням ділянки турецького сідла. Професор Р. Вельден (R. von den Velden) 1913 року виявив антидіуретичний ефект екстракту задньої частки гіпофіза. Друге підтвердження цього зв’язку належить німецькому лікарю-патологу Морісу Сіммондсу (Morris Simmonds). Він спостерігав жінку з раком молочної залози та не цукровим сечовиснаженням, в якої автопсією виявлено метастаз пухлини у ділянці турецького сідла з руйнуванням задньої частки гіпофіза та інтактною передньою часткою. У клінічній практиці трапляються, головним чином, три основні типи нецукрового діабету центральний, нефрогенний і первинна полідипсія.
Нецукровий діабет зустрічається доволі рідко. Частота нефрогенного нецукрового діабету згідно європейських данних 1 : 500 000. У США, поширеність становить 3 випадки на 100 000 населення. [1] Не існує значущих статевих відмінностей між хворими даною нозологією, при цьому поширеність чоловіків і жінок є однаково. При дослідженні не було виявлено суттєвих відмінностей у поширеності серед етнічних груп.
Як для центрального, так і нефрогенного типів, спадкові причини становлять приблизно 1-2% усіх випадків. Наведено захворюваність близько 1 на 20 мільйонів пологів на нефрогенний НД, спричинений мутаціями AQP2. [2]
Даній патології притаманний етіологічний поліморфізм вона може мати аліментарну, медикаментозну, ендокринну, нефрогенну, токсичну, неврологічну чи психічну першопричину. З метою діагностики та лікування аспекті доцільніше орієнтуватись не на етіологічний фактор, а саме на патофізіологічний базис даної патології.
Матеріали і методи - наведений клінічний випадок пацієнтки Т., 57 років. Анамнез: 2 місяці тому госпіталізована до хірургічного відділення з діагнозом: Гострий некротичний панкреатит, парапанкреатичний інфільтрат, розлитий ферментативний перитоніт. ЖКХ калькульозний холецистит, ремісія. Двобічна позагоспітальна нижнєдолєва пневмонія. У зв’язку з важкістю стану перебувала у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) 12 діб. За час перебування в ВІТ проведено: Лапароцентез з евакуацією 3,5 л бурого ексудату з активністю а-амілази 1800 ммоль/л. Проводилась антибактеріальна терапія з використанням: Цефапіразону/сульбактаму, Метронідазолу, Цефтазидиму, Тайгіцикліну. З метою аналгезії використовувались розчини декскетопрофену та кетопрофену, а також ін’єкційна форма парацетамолу. Пацієнтка переведена до хірургічного відділення, де продовжувалась антибактеріальна терапія, аналгезія, догляд за післяопераційними ранами. Загальний час проведений на стаціонарному лікування був 58 доби, після чого виписана з покращенням на амбулаторне лікування. Через тиждень амбулаторного лікування з рецидивом гострого панкреатиту повторно госпіталізована в хірургічне відділення. Сімейний анамнез – без особливостей. Наявність травм, операцій, запальних процесів у мозку, хронічних хвороб нирок пацієнтка заперечує.
Скарги: на загальну слабкість, здуття живота, головний біль, запаморочення, двоїння в очах, спрагу, полідипсію та часте сечовипускання. Через 2 дні стаціонарного лікування з'явились явища неврологічного дефіциту та пацієнтка оглянута неврологом. Неврологічний статус: Свідомість порушена по типу сопору 13 балів за ШКГ. Черепні нерви: Зіниці D=S, реакція на світло збережена. Лице симетричне, легка девіація язика вліво. Утримується горизонтальний ністагм при крайніх відведеннях очних яблук, але менше виражений в порівнянні з попередніми оглядами. Чутливість: не порушена. Сухожильні та періостальні рефлекси викликаються D=S. Патологічних ступневих рефлексів не виявлено. Черевні рефлекси не викликаються. Слабко позитивний симптом Маринеску-Радовічі з обох сторін. Наявності парезів, паралічів не виявлено. Координація рухів: Легка атаксія при виконуванні пальце-носової проби з обох сторін. Менінгеальних знаків немає. Стан кістково-м’язової системи: М’язова сила в правих кінцівках 5 балів. Наявна виражена поліурія до 6 літрів за добу та виражені порушення водно електролітного балансу, гіпопротеїнемія. За шкалою APACHE II хвора мала 17 балів (рівень летальності хворих в ВІТ 25%). ШКФ за формулами MDRD и Schwartz 95 мл/хв/1,73м2.
Об’єктивне обстеження: зріст — 165 см, маса тіла — 78 кг, індекс маси тіла (ІМТ) — 28,8 кг/м2, артеріальний тиск — 116/37 мм рт. ст. САТ 63 мм.рт.ст, частота серцевих скорочень (ЧСС) — 118 уд/хв.
Інструментальне дослідження. На МРТ головного мозку вогнищевого враження структур головного мозку не виявлено, дещо розширені підпавутинні простори. МСКТ з в/в підсиленням голови, органів грудної клітини, органів черевної порожнини та малого тазу: Вогнищ патологічної щільності в паренхімі мозку не виявлено, КТ-ознаки хронічного панкреатиту, парапанкреатиту. Формування кіст підшлункової залози, дифузні зміни печінки, ліпоматозна трансформація. ЖКХ. Конкременти жовчного міхура. Об'ємних змін в наднирниках не виявлено, розміри в межах вікових норм.
Данні лабораторного моніторингу: Загальний аналіз крові: усі показники в межах норми. Біохімічний аналіз крові: натрій — 130 ммоль/л, калій -2,8 ммоль/л, хлор -95,2 ммоль/л. Гормональний профіль: адренокортикотропний гормон — 4,2 пг/мл; кортизол — крові - 924 нмоль/л, слини 10 година - 7,8 нг/мл 22 година - 9,5 нг/мл; aльдостерон 3,2 нг/дл, альдострон-ренінове співвідношення <0,81 нг/л. Аналіз сечі за Зимницьким: у 1-й день добовий діурез у хворій становив майже 6 л, а питома вага сечі коливалась між 1004 – 1006, була наявна ніктурія.
Результати дослідження та їх обговорення. Умовно можна виділити кілька механізмів розвитку нецукрового діабету. По-перше, центральні порушення: недостатній синтез антидіуретичного гормону (АДГ) в гіпоталамусі, синтез біологічно неактивного АДГ, а також утворення патологічного нейрофізіну, який міцніше зв’язує АДГ, перешкоджаючи прояву його дії [8]. Наступний патофізіологічний механізм - зниження чутливості до АДГ дистальних ниркових канальців. Це може мати вроджений (Спадковий, генетичний) характер, коли наявні мутації деяких генів (V2R, AQP2, транспортеру сечовини (UT-B) і, як наслідок, дефект V2-рецепторів збиральних трубочок нирок або порушення активації аденілатциклази і утворення циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) у клітинах дистальних ниркових канальців. У зв'язку з цим сигнал АДГ не транслюються на органели клітин [8]. Набута резистентність носить функціональний, оборотний характер і являє собою поліфакторний стан, обумовлений порушенням концентраційної функції нирок, пригніченням експресії аквапорінів-2 (білка збірних трубочок нирок котрий формує водні канали в апікальних мембранах клітин) [5,6]. Третій механізм - це так звана сольвентна поліурія. Сольвенти діляться на електроліти (натрій, калій, кальцій) і неелектроліти (сечовина, глюкоза та ін.). При надмірному поступленні в організм і посилені фільтрації нирками різних сольвентів виникає осмотичний діурез. Концентрація сольвенту в первинній сечі зростає, підвищується її осмотичний тиск, зменшується осмотичний градієнт між первинною сечею і інтерстиційним простором мозкової речовини нирок. Реабсорбція води знижується, діурез зростає. Прикладом осмотичного діурезу можна назвати декомпенсований цукровий діабет, надмірне вживання солі, цукру, внутрішньовенні інфузії різних розчинів у великій кількості. У той же час існує другий варіант сольвентної поліурії - посилений нирковий кліренс сольвентів без підвищення їх рівня в крові. Такий механізм характерний для постобструктивної поліурії, сольвтрачаючого нефриту, синдрому Тоні - Дебре - Фанконі, хронічної ниркової недостатністї, гіперальдостеронізму.[7] На консиліумі клініки при розгляді випадку було висунуто припущення про можливу природу наявного у хворої нецукрового діабету внаслідок використання препаратів з нефротоксичною дією.
У 1-й день добовий діурез у хворого становив майже 6 л, а питома вага сечі — 1004–1006, була наявна ніктурія; на наступний день, після пробного лікування інтраназальним десмопресином 20 мкг двократно, затримка сечовиділення не спостерігалась. Хвора випила 2,5 л води за добу, проводилась агресивна інфузійна терапія з метою заміщення добового втрату рідини. Тест з обмеженням рідини не проводився в зв’язку з тяжким станом хворої. Питома вага сечі не збільшилася, залишилась на рівні 1010. На фоні проведення інтенсивної терапії було відкореговано порушення водно-електролітного балансу, гіпопротеїнемії. Лабораторні показники були в межах норми, зменшились явища неврологічного дефіциту, нормалізувалась робота шлунково-кишкового тракту, проте, зберігалась поліурія 5-6 літрів за добу з нормальною осмолярністю сечі на фоні використання інтраназального вазопресину. Виключена наявність нецукрового діабету центрального типу. Хвора спостерігалась мультидисциплінарною командою спеціалистів: терапевтом, неврологом, ендокринологом, оториноларингологом, офтальмологом, гастроентерологом, хірургом. Встановлено діагноз Нецукровий діабет нефрогенний тип.
Медикаментозна терапія даного типу інспідарного синдрому незвична і зводиться до призначення тіазидних діуретиків, також застосовують антиакваретики – синергісти АДГ, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та обмежують вживання солі[4]. Така терапія не є патогенетичною, але дозволяє зменшити добовий об’єм сечі та спрагу. Безпечність такої терапії сумнівна, оскільки препарати, що використовують для лікування даної патології, у разі тривалого застосування проявляють низку серйозних побічних ефектів. Рекомендована добова доза гідрохлортіазиду становить 25-150 мг/добу до досягнення ефекту, котрий проявляється перш за все у зменшенні спраги та поліурії, у подальшому можливе зниження дози. НПЗП як акваретики блокують синтез вазоейкозаноїдів-простагландинів Е2 – природних фізіологічних конкурентів АДГ. Простагландини у нормі in situ відновлюють проникність ниркових канальців після дії АДГ і збільшують діурез. Препаратами вибору є ібупрофен в дозування 600-800 мг/добу, індометацин в дозі 25-75 мг/добу, напроксен, кетопрофен, індопрофен.[5]. Прийнято рішення про лікування препаратами гідрохлортіазиду 2 мг/кг (розділено на 2 прийоми) з паралельним прийомом препаратів калію перорально у поєднанні з НПЗП (Ібупрофеном) 600 мг/добу (розділена на 3 прийоми). За 3 доби діурез зменшився до 2-2.5 літрів за добу та був стабільний протягом наступних пʼяти діб. Хвора відмічала значне покращення загального стану. Пацієнтка була переведена до соматичного (терапевтичного) відділення для подальшого лікування під наглядом суміжних спеціалістів .
На момент переводу з ВІТ: загальний стан пацієнтки середньої тяжкості. Свідомість ясна, орієнтована, команди виконує вірно, ШКГ=15 балів. Скарги на незначну слабкість. Самостійно повертається у ліжку, сидить зі спущеними ногами, рухається в межах палати. Зіниці симетричні, d - 3-4 мм, реакція на світло збережена. Менінгеальних знаків не виявлено. Ковтальний рефлекс збережений. Шкіра та слизові оболонки блідо-рожеві. Язик вологий, чистий. Дихання спонтанне, сатурація 98-99% без інсуфляції зволоженого кисню. Аускультативно - везикулярне дихання, вислуховується над всією поверхнею легень. Гемодинаміка стабільна, АТ-130/90 мм рт ст, ЧСС= 87/хв. ЕКГ - ритм синусовий. Живіт м'який, перистальтика вислуховується, активна. Харчується самостійно. Діурез - самостійний, достатній. Т - 36,7оС. Данні клініко- лабораторного моніторингу не виходять за референтні значення. Зі стабільним станом переведена до терапевтичного відділення.
Продовжувалось лікування зі зменшенням дози тіазидних діуретиків до мінімальної та поступову відміну НПЗП під динамічним клініко-лабораторним моніторингом.
Хвора провела 42 дні стаціонарного лікування, з покращенням виписана на амбулаторне лікування під наглядом терапевта.
Висновки. Нецукровий діабет є рідкою патологією та завжди своєрідним «викликом» для клініцистів. Для даного синдрому характерний виражений етіологічний поліморфізм, тобто він може мати аліментарну, медикаментозну, ендокринну, нефрогенну, токсичну, неврологічну чи психічну першопричину. Проте в діагностичному і терапевтичному аспекті доцільніше орієнтуватись не на етіологічний фактор, а саме на патофізіологічну основу даної патології [7]. Медикаментозна терапія даного захворювання повинна включати обмеження вживання солі [4] та призначення тіазидних діуретиків зі застосуванням антиакваретиків – синергістів АДГ, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).
Список літератури
1. Saborio P, Tipton GA, Chan JC. Diabetes insipidus. Pediatr Rev. 2000 Apr. 21(4):122-9; quiz 129.
2. Verkman AS. Aquaporins in clinical medicine. Annu Rev Med. 2012. 63:303-16.
3. Peptide and non-peptide agonists and antagonists for the vasopressinand oxytocin V1a, V1b, V2 and OT receptors: research tools andpotential therapeutic agents / M. Manning [et al.] // Progress inBrain Research, Vol. 170. B.V. Elsevier, Amsterdam / New York, 2008. – P. 473-512.
4. Zerbe R.L., Robertson G.L. A comparison of plasma vasopressin measurements with a standard indirect test in the differential diagnosis of polyuria // N. Engl. J. Med. – 1981. – Vol. 305 (26). – P. 1539-1546.
5. Пигарова О.А. Нецукровий диабет: епидемиологія, клинична симптоматика, підходи до лікування // Ендокринологія. – 2009. – № 6 (50) часть II. – С. 26-36.
6. Ролс Б. Дж., Ролс Э.Т. Жажда: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1984. — 192 с.
7. Виноградов А.В. Дифференціальний діагноз внутрішніх хвороб: Справочне керівництво для лікарів. — 3-е изд., перероб. и доп. — М.: ООО «Медичне інформаційне агентство», 1999. — С. 411-421.
8. Керівницітво по дитячій ендокринології / Під ред. Чарльза Г.Д. Брука, Розалинд С. Браун / Пер. с англ. під ред. В.А. Петеркової. — М.: ГЕОТАР-Медіа, 2009. — С. 192-215.
|
Голосування 
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License
Знайшли помилку? Виділіть помилковий текст мишкою і натисніть Ctrl + Enter