Введення. Згідно зі статистикою Всесвітньої організації охорони здоров'я захворювання суглобів займають 3 місце за поширеністю, поступаючись лише захворюванням судинної та травної систем, а частота цієї патології коливається від 30 до 55% серед усіх ортопедичних захворювань. Зазначається, що захворювання суглобів значно «помолодшали»: дедалі частіше із проблемами суглобів стикаються молоді люди [5].
Причини, що лежать в основі захворювань суглобів, різноманітні, але головною є невідповідність навантаження на суглоби та їх здатності її витримувати. Найбільш схильний до перевантаження колінний суглоб. Це найбільший і найскладніший за анатомічною будовою та особливостями функції (біомеханіки) суглоб, що виконує головну опорну функцію, що знаходиться під постійним навантаженням тіла і часто травмується. На ушкодження колінного суглоба припадає до 25% всіх ушкоджень опорно-рухового апарату [1,2].
Забезпечує існування суглоба, як органу, синовіальний комплекс, що включає: синовіальну оболонку, її похідну синовіальну рідину і суглобовий хрящ, створюючи оптимальні біофізичні умови для руху кісток, що зчленовуються, здійснюючи обмінні процеси в ньому [6,7]. При несприятливих факторах може розвиватися запалення синовіальної оболонки – синовііт, з утворенням у ній випоту чи ексудату. Синовіт частіше вражає колінний суглоб і займає від 9 до 33% серед інших патологій колінного суглоба, причому спостерігається значне зростання цього захворювання [3,4], рідше страждають інші суглоби: плечовий, гомілковостопний.
Складність у діагностиці та лікуванні синовітів потребує участі фахівців різного профілю. Для уточнення діагнозу проводиться низка досліджень колінного суглоба. Поява та розвиток ультразвукового дослідження (УЗД) дозволило звернути увагу на вивчення м'якотканих структур, зокрема сухожиль і зв'язок [5]. УЗД є інформативним методом в оцінці всіх шарів кінцівок від шкіри до кортикального шару кістки [1,3]. У багатьох роботах описано високий рівень точності діагностики опорно-рухового апарату за допомогою УЗД. Ці дослідження дозволили розглядати структурні зміни м'язово-сухожильного комплексу як одну з причин виникнення неспецифічного синовіту колінного суглоба [2,5].
Мета роботи: Проаналізувати ультразвукові ознаки структурних змін м'язово-сухожильного комплексу м'язів групи Semi та медіальних литкових м'язів у поєднанні з УЗ ознаками синовіту колінного суглоба.
Матеріал та методи: Це дослідження є перехресним, заснованим на клінічному обстеженні 461 пацієнта за період серпень-вересень 2016 року: 153 (33,2%) чоловіки та 308 (66,8%) жінок. Вік пацієнтів становив від 13 до 80 років (із середнім значенням 48 років), при цьому 218 (47,3%) – мешканці міста, 243 (52,7%) – сільській місцевості.
При складанні протоколу фіксувалися методом опитування: наявність травми, що передує болю (129 (28%) випадків); наявність нетипового для пацієнта навантаження (421 (91,3%) випадків); скарги на біль у напівперетинчастому м'язі (Musculus semimembranosus) (379 (82,2%) випадків) та литковому м'язі (Musculus gastrocnemius) (407 (88,3%) випадків). У 145 (31,5%) випадках біль був двостороннім, у 316 (68,5%) випадках відзначався біль в одному колінному суглобі. Всім пацієнтам проводилося УЗД обох колінних суглобів за стандартною методикою на апараті фірми BK Medical лінійним датчиком з частотою 12,0 МГц. Сканувалися передня, задня та бічні поверхні КС у прямій та поперечних проекціях. Враховувалися також скарги на локалізацію болю у супрапателярній зоні, по задніх поверхнях стегна чи гомілки.
Оцінювалися такі ультразвукові ознаки: у передній проекції: надколінкова сумка, контури надколінка; стан жирових тіл і менісків, суглобові поверхні стегнової та великогомілкової кісток; у задній проекції: структура напівсухожильної, напівперетинчастої та ніжної м'язів; товщина сухожилля напівсухожильного м'яза в місці дистальної інсерції; контури гіалінового хряща [4, 5]. Для обстеження було виділено дві групи пацієнтів зі скаргами на різну локалізацію болю, даними клінічного дослідження (пальпації) та відповідною УЗД картиною в колінному суглобі та прилеглих м'язах.
1 група - пацієнти з болем тільки по задній поверхні стегна, підколінної ямки та гомілки. Клінічно пацієнти мають ізольований біль при пальпації тільки по задній поверхні стегна та гомілки, напруга відповідних м'язів, незначні порушення згинально-розгинальної функції КС без клінічних ознак синовіту. 2 група – пацієнти зі скаргами на біль на задній поверхні КС, аналогічні 1-й групі, а також біль на передній поверхні стегна та КС. При клінічному дослідженні визначається біль при пальпації м'язової порції та сухожилля 4-голового м'яза стегна, набряк та симптом флюктуації в ділянці супрапателлярного завороту – клінічні симптоми синовіїту.
Клінічне обстеження включало виявлення хворобливості під час пальпації у проекції досліджуваних структур. Аналізувалися дані анамнезу з акцентом на зв'язок болю з фізичним навантаженням та першочерговістю болю по задній або по передній поверхні КС. Попередньої підготовки перед УЗД не потрібно, проте дослідження не проводилося після внутрішньосуглобових ін'єкцій.
Результати і обговорення: При дослідженні колінного суглоба переднього доступу датчик встановлювали поздовжньо у верхнього полюса надколінка. На ехограмі в нижніх відділах відзначалася гіперехогенна лінійна тінь, кортикальний шар стегнової кістки, 2 листки синовіальної оболонки, сухожилля чотириголового м'яза, підшкірний шар та шкіра. При скануванні підколінної ямки, у положенні «лежачи на животі» із встановленням датчика на задньо-медіальну поверхню підколінної ямки оцінювали стан м'язової порції напівперетинчастої та медіальної литкової м'язів, а також сухожильної порції напівперетинчастого м'яза у підколінній ямки для виявлення змін. У нормі м'язова тканина при УЗД має гіпоехогенну, однорідну [4,6]. 1 група – 28 (6,1%) пацієнтів.
З них зі скаргами на біль у проекції групи Semi – 20 чол., у проекції медіального литкового м'яза 21 чол, без синовіту. Біль при пальпації м'язів спостерігався. 2 група – 433 (93,9%) пацієнта. З них зі скаргами на біль у проекції групи Semi – 359 чол, у проекції медіального литкового м'яза 386 чол. у поєднанні з синовітом. В результаті УЗД 1 групи пацієнтів у всіх 28 пацієнтів з болем тільки по задній поверхні колінного суглоба структура сухожилля була різко гіперехогенною з частковою втратою поздовжньої смугастість. Цей стан визначався як тендиніт напівперетинчастого м'яза.
В результаті сканування колінного суглоба у пацієнтів 2 групи (433 пацієнтів) по передній поверхні відзначалося розширення супрапателярного завороту за рахунок однорідної анехогенної рідини між двома листками синовіальної оболонки. По задній поверхні відзначалися зміни, аналогічні першій групі. З анамнезу у пацієнтів 2-ї групи болю на задній поверхні передували появі болю на передній поверхні КС. На наш погляд, ознаки м'язово-тонічного синдрому напівперетинчастого м'яза та медіального литкового в 1-й групі поєднувалися у 100% випадків зі скаргами на біль по задній поверхні та болем при пальпації. У 2-й групі поява УЗ ознак синовіту різного ступеня вираженості поєднувалися з ознаками м'язово-тонічного синдрому по задній поверхні. Попередження м'язово-тонічного синдрому напівперетинчастого м'яза та медіального литкового синовіту КС говорить про те, що виникненню синовіту обов'язково передує м'язово-тонічний синдром, який і є причиною неспецифічного синовіту. Поява болю в колінних суглобах по задній поверхні хворі пояснювали фізичним навантаженням, а приєднання болю на передній поверхні збільшенням навантаження.
Перша стадія синовіту колінного суглоба – це м'язово – тонічний синдром напівперетинчастого м'яза, або m. semimembranosus. Ми назвали її безексудативною стадією. Розвиток першої стадії починається з перевтоми м'язів. Зміни у структурі м'язів добре візуалізуються при УЗД. У нормі м'язова тканина має однорідну гіпоехогенну структуру. При м'язово – тонічному синдромі (спазмі), у м'язовій порції відзначаються характерні гиперэхогенные (щільні) структури. Безексудативна стадія синовіту завжди супроводжується болем, що тягне характеру в проекції напівперетинчастого м'яза, і медіального литкового з різним ступенем вираженості. Біль при пальпації м'язів – це клінічна ознака, що супроводжує спазм. Цей симптом слід розглядати, як попередження, сигнал про необхідність зниження навантаження. У разі розвитку першої стадії зменшується стабілізаційна функція м'язів. Хворі відзначають слабкість м'язів по задній поверхні стегна, можливе порушення ходи. Найчастіше хворий ігнорує ці скарги і звертається до лікаря, не отримує адекватного лікування і тоді процес переходить у другу стадію. Другу стадію ми назвали ексудативний синовіт, або власне синовіт. При розвитку власне синовіту, на тлі існуючого м'язово – тонічного синдрому напівперетинчастого та медіального литкового м'язів, приєднується випіт у верхньому завороті КС. На УЗД з'являється анехогенна ділянка між листям супрапателярного завороту. Розширення верхнього завороту за рахунок рідини, паралельно МТС m. semimembranosus потрібно розглядати як ускладнення і прогресування процесу, внаслідок неусунення причини. Клінічно, на тлі слабкості задньої групи м'язів стегна та гомілки, відзначається слабкість по передній поверхні. Вони відчувають нестабільність у колінному суглобі, виражено кульгають на хвору кінцівку. Біль значно посилюється. До болю на задній поверхні приєднується біль по передній поверхні стегна. Стан хворого значно погіршується, і на цій стадії він обов'язково потрапляє до лікаря.
Ми вважаємо, що вираз "артрит" суглоба це поняття застаріле. Не відображає ні етіологічних, ні патогенетичних механізмів розвитку захворювання. Більше правильне слово «синовіт». Звичайно, доречно було б використовувати наведену класифікацію синовіту, яка вказує причини, механізми розвитку та орієнтує лікаря на причину та виразність процесу. Таким чином, на наш погляд, наявність м'язово-тонічного синдрому напівперетинчастого та медіального литкового м'язів свідчить про передсиновіальний стан колінного суглоба, тобто діагностується неспецифічний синовіт на ранньому (початковому), доексудативному етапі його розвитку. Подальші УЗД передньої супрапателярної поверхні колінного суглоба на тлі тендиніту дає можливість визначити наявність і вираженість ексудату в супрапателярному завороті, що свідчить про другий, ексудативний етап розвитку неспецифічного синовіту. Це дає нам можливість розпочати лікування заздалегідь та уникнути розвитку синовіїту.
Висновок, вперше розкрито природу виникнення неспецифічного синовіту колінного суглоба в основі якої лежить м'язово-тонічний синдром або спазм м'язів, який і є причиною власне синовіту. Причин інфекційної чи неінфекційної природи немає. Для повнішої характеристики неспецифічного синовіту колінного суглоба пропонується наступна його класифікація: - Предсиновіт, тобто м'язово-тонічний синдром напівперетинчастої та медіальної литкової м'язів. – ексудативний синовіт або власне синовіт (на фоні м'язово-тонічного синдрому напівперетинчастого та медіального литкового м'язів). Основними ультразвуковими ознаками м'язово-тонічного синдрому є:
1. Гіперехогенні ділянки м'язів semimembranosus та gastrocnemius medialis за зовнішнім контуром.
2. Потовщення сухожильної частини м'яза semimembranosus більше 0,4см У роботі обгрунтована сукупність уявлень про причину і механізм розвитку синовіту, тобто його етіопатогенез. рідина у суглобі).
Розуміння причин виникнення синовіту, що ґрунтується на етіології процесу, зумовлює необхідність зміни рутинної практики лікування з урахуванням етапів розвитку синовіту.
Література:
1. R. Аbdulaev, G. Дzaik, О. Hvysuk. Ultrasonographia in artrologii. Harkіv; 2010: 190. [in Ukrainian]
2. R. Аbdulaev, О. Mogyla Ultrazvukova diagnostika vnutrishniosuglobovyh poshrodjen kolinogo suglobu. URJ. 2007; 4: 413-416. [in Ukrainian]
3. Dudnik Т. А. Roli USD in diagnostici stanu maikych tkanyn kolinogo sugloba pry gоstryi ta hronichnii travmy futbolistiv. Aktualni problemi suchasnoyi medicine. 2021; 2 (21):43-47. [in Ukrainian]
4. Stubbings N, Smith T, Diagnostic test accuracy of clinical and radiological assessments for medial patella plica syndrome: a systematic review and meta-analysis. Knee. 2014; 21(2): 486-490.
5. Magee T, Accuracy of 3-Tesla MR and MR arthrography in diagnosis of meniscal retear in the post-operative knee. Skeletal. Radiol. 2014; 43(8): 1057-1064.
6. Reuther KE, Thomas SJ, Tucker JJ, et al. Disruption of the anterior-posterior rotator cuff force balance alters joint function and leads to joint damage in a rat model. J. Orthop. Res. 2014; 32 (5): 638-644.
7. Pillen S, Skeletal muscle ultrasound. Eur. J. Translational Myology. 2010; 1(4):145-1. 8. Vassiou K, Vlychou M, Zibis A, et al. Synovial plicae of the knee joint: the role of advanced MRI. Postgrad. Med. J. 2015; 91(1071): 35-40.
|
Голосування 
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License
Знайшли помилку? Виділіть помилковий текст мишкою і натисніть Ctrl + Enter