Актуальність теми. Клініка ускладненого карієсу (пульпіту, верхівкового періодонтиту) часто супроводжується вираженим больовим синдромом, зумовленим запальним процесом у пульпі та періодонті. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) препаратами першого ряду для усунення або зниження больового синдрому та запалення при захворюваннях порожнини рота є нестероїдні протизапальні засоби, що пов'язано з їхньою високою анальгетичною та протизапальною ефективністю, можливістю придбати їх без рецепта. Незважаючи на широке застосування нестероїдних протизапальних засобів у стоматології, до цього часу відсутні чіткі критерії вибору препарату, оцінка його ефективності, не визначені оптимальні дози та схеми лікування з урахуванням ризику ускладнень.
Мета роботи: огляд результатів клінічних та доклінічних досліджень щодо вивчення особливостей застосування нестероїдних протизапальних препаратів при лікуванні ускладненого карієсу.
НПЗП застосовуються в терапевтичній стоматології, хірургічній стоматології, ортодонтії, лікуванні захворювань слизової оболонки порожнини рота, а також онкології голови та шиї [3, 5, 6, 7]. Арсенал нестероїдних протизапальних засобів, які використовуються в стоматології представлений як оригінальними препаратами, так і великою кількістю дженериків: кислота ацетилсаліцилова (аспірин), декскетопрофен (дексалгін), диклофенак-натрію (вольтарен, наклофен, ортофен), ібупрофен (бруфен, долгит, нурофен), індометацин (метіндол), кетопрофен (артрозилен, артрум, аркетал, биструмгель, валусал, фламадекс), кеторолак (адолор, долак, кеталгін, кетанов, кеторол), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (моваліс ), німесулід (найз,німесіл), напроксен (алгезир, налгезин), піроксикам (піроксифер, финалгель), еторикоксиб (аркоксия). Ці препарати мають різну хімічну будову та випускаються у різних лікарських формах для системного та місцевого застосування, а також входять до складу комплексних препаратів для резорбтивного (пентальгін, солпадеїн, темпалгін, кофіцил, седальгін, колдрекс) та місцевого (холісал, мундизал-гель) застосування. Механізм дії нестероїдних протизапальних засобів полягає в блокаді циклооксигенази (ЦОГ), яка відповідає за біотрансформацію арахідонової кислоти в біологічно активні речовини (простогландини, простацикліни, тромбоксан). Існує кілька ізоформ ЦОГ (ЦОГ-1, ЦОГ-2, ЦОГ-3). Ізофермент ЦОГ-1 контролює вироблення простогландинів (ПГ), що забезпечують нормальну функціональну активність клітин та систем, які відповідають за цілісність слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, функцію тромбоцитів, нирковий кровотік та ін. Ізофермент ЦОГ-2 бере участь у синтезі ПГ при запаленні. В нормальних умовах ЦОГ-2 відсутній та утворюється під дією тканинних факторів, що ініціюють запальну реакцію. ЦОГ-2 не впливає на агрегацію тромбоцитів. Ізофермент ЦОГ-3 виявлений у головному та спинному мозку, бере участь у розвитку болю та лихоманки, але не бере участі у розвитку запалення. Специфічність нестероїдних протизапальних засобів до ізоформ ЦОГ лежить в основі фармакологічного поділу цієї групи терапевтичних речовин. До першої групи нестероїдних протизапальних засобів відносяться кращі інгібітори ЦОГ-1, які інгібують ЦОГ-1 сильніше, ніж ЦОГ-2 (наприклад, ацетилсаліцилова кислота, кетопрофен, кеторолак, індометацин, ацеметацин) [10, 11]. Другу групу складають препарати, що мають однакову дію на обидві ізоформи ЦОГ: ібупрофен, напроксен, диклофенак, фенопрофен та ніфлумова кислота [12,13]. Третя група нестероїдних протизапальних засобів являє собою коксиби, які інгібують ЦОГ-2 сильніше, ніж ЦОГ-1, включаючи мелоксикам, німесулід та цедолак. Четверту групу становлять селективні коксиби (валдекоксиб, еторикоксиб, лумиракоксиб), які мають сильнішу спорідненість до ЦОГ-2, ніж до ЦОГ-1 [14]. Всі нестероїдні протизапальні засоби розрізняються за фармакокінетичним профілем (біодоступністю, розподілом у місці запалення, періодом напіввиведення), частотою побічних ефектів, показаннями та обмеженнями до застосування [4,9]. НПЗП послаблюють патологічно підвищене сприйняття болю, але не впливають на психічний компонент болю, тому анальгетичний ефект цих препаратів проявляється у більшій ступені при болях запального характеру. Крім того, НПЗП мають жарознижувальну та антиагрегантну дію.
При використанні НПЗП необхідно дотримуватися кількох основних правил:
1) дозу нестероїдних протизапальних засобів не слід збільшувати вище максимальної дози - оскільки це не збільшує терапевтичний ефект, але івідбувається значне збільшення побічних ефектів [7], 2) у разі посилення болю не слід поєднувати два препарати групи нестероїдних протизапальних засобів, оскільки доцільніше ввести анальгетик з іншим механізмом дії. НПЗП можна безпечно призначати одночасно з парацетамолом, метамізолом. При призначенні нестероїдних протизапальних засобів для зниження больового синдрому слід враховувати, що клінічно виражена аналгезія розвивається протягом 0,5-2 годин після одноразового застосування нестероїдних протизапальних засобів. Протизапальний ефект нестероїдних протизапальних засобів при хронічному запаленні починає проявлятися через 2-4 дні при регулярному їх застосуванні. При гострому болю при лікуванні ускладненого карієсу доцільно призначати високі дози нестероїдних протизапальних засобів, які мають виражену анальгетичну активність (кеторол, лорноксикам), знижуючи дозу при досягненні ефекту, а при хронічному болі перевагу мають препарати тривалої дії (мелоксикам, піроксикам, целекоксиб), які приймають 1-2 рази на день.
При виборі нестероїдних протизапальних засобів слід враховувати, що вираженість болезаспокійливого ефекту не завжди збігається з протизапальною активністю препарату. Так, кеторолак має виражену болезаспокійливу активність, проте протизапальна дія у цього препарату виражена помірно [2, 15]. Значна кількість досліджень свідчить про те, що найбільше виражену анальгетичну ефективність при ендодонтичному лікуванні має ібупрофен. Однак застосування 500 мг напроксену або 50 мг кетопрофену для усунення післяендодонтичного болю в перші 6 годин ефективніше, ніж застосування 600 мг ібупрофену. Результати анкетування лікарів-стоматологів свідчать, що в період лікування ускладненого карієсу найчастіше вони рекомендують пацієнтам наступні нестероїдні протизапальні засоби: німесулід, його призначають 42,6% стоматологів, ібупрофен – 34,4%, кеторол – 11,5%, мелоксикам – 4,9 %. Найбільш популярними нестероїдними протизапальними засобами, що приймаються пацієнтами в долікарському періоді, виявився німесулід (29,7%), ібупрофен (25,0%), кеторол (25,0%). Пацієнти пов'язували свій вибір із рекламою цих препаратів у ЗМІ, безрецептурним продажем та низькою вартістю. При безконтрольному застосуванні нестероїдних протизапальних засобів, було виявлено ряд побічних ефектів (негативний вплив на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, що призводить до розвитку виразкових процесів, порушення агрегації тромбоцитів, дестабілізація артеріальної гіпертензії, розвиток артеріальної гіпертензії). Тому протипоказаннями до застосування нестероїдних протизапальних засобів, поряд з гіперчутливістю до препарату, відзначають наявність у пацієнта в анамнезі виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, бронхіальної астми, ураження нирок, тяжких порушень функції серцево-судинної системи, гемостазу, тощо. З метою зниження ризику подібних ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту було розроблено високоселективні інгібітори ЦОГ-2 (коксиби). Коксиби зберігають протизапальний та болезаспокійливий ефект, але менше впливають на фізіологічні функції, рідше викликають ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту і менше впливають на гемостаз. Целекоксиб є «золотим стандартом» безпеки при призначенні пацієнтам із захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Проведені в стоматологічних клініках дослідження підтвердили, що мелоксикам, німесулід, целекоксиб та еторикоксиб за ефективністю не поступаються традиційним нестероїдними протизапальними засобами, а ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту викликають рідше і не впливають на агрегацію тромбоцитів. Для зменшення ризику ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту слід приймати нестероїдні протизапальні засоби під час їжі, уникати тривалого використання нестероїдних протизапальних засобів, застосовувати препарат тільки в період посилення болю, приймати препарат однієї групи. При дослідженні частоти розвитку інсульту у пацієнтів з гіпертонічною хворобою на тлі прийому НПЗП було доведено, що селективні НПЗП (целекоксиб) не підвищували частоту виникнення інсультів, неселективні НПЗП (кеторолак) збільшували частоту ішемічних інсультів. Несприятлива дія нестероїдних протизапальних засобів на серцево-судинну систему (ССС) може призводити до розвитку серйозних порушень серцевого ритму, найчастішим з яких є миготлива аритмія [1]. Зазначено, що використання різних нестероїдних протизапальних засобів може підвищувати ризик розвитку кардіоваскулярних порушень, особливо у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС), хворих, які перенесли інфаркт міокарда або операції на серці та судинах.
Так, кеторол має високу знеболювальну дію, проте його необхідно приймати з обережністю пацієнтам, які мають захворювання серцево-судинної системи. За даними досліджень, застосування напроксена не супроводжується значним підвищенням ризику серцево-судинних ускладнень [16].
В результаті аналізу наукових досліджень, а також клінічних рекомендацій щодо раціонального використання НПЗП у клінічній практиці, отримані дані про те, що раціональний вибір НПЗП повинен проводитися з урахуванням клініки захворювання (ускладненого карієсу), вираженості больового синдрому, особливостей лікування, віку пацієнта та наявності загальносоматичної патології.
Висновки:
1. У зв'язку з вираженим больовим синдромом, який має місце при ускладненому карієсі, зберігається необхідність призначення НПЗП у комплексній терапії при наданні невідкладної допомоги.
2.При гострому болю доцільно призначати високі дози нестероїдних протизапальних засобів, з вираженою аналгетичною активністю.
3. При хронічному болю доцільно призначати препарати тривалої дії, які застосовуються 1-2 рази на день.
4. Не слід застосовувати одночасно кілька препаратів, що належать до НПЗП. Винятком є парацетамол, який може поєднуватися з іншими НПЗП для посилення знеболювального ефекту.
5. Наявність соматичної патології у пацієнта диктує необхідність вибіркового призначення НПЗП для попередження виникнення ускладнень загального характеру.
Література:
1.Bäck M, Yin L, Ingelsson E. Cyclooxygenase-2 inhibitors and
cardiovascular risk in a nation-wide cohort study after the withdrawal of
rofecoxib. Eur Heart J. 2012; 33(15):1928-1933.
2. Bucley M., Brogden R. Ketorolac . A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potential. Drugs.1990, v.39. – p. 86-109
3. Pergolizzi JV, Magnusson P, LeQuang JA, et al. The pharmacological management of dental pain. Expert Opin Pharmacother. 2020;21:591–601. [PubMed] [Google Scholar].
4. Rao P, Knaus EE. Evolution of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): Cyclooxygenase (COX) inhibition and beyond. J Pharm Pharm Sci. 2008;11:81s–110s. [PubMed] [Google Scholar].
5. Timmerman A, Parashos P. Management of dental pain in primary care. Aust Prescr. 2020;43:39–44. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
6. Kim S-J, Seo JT. Selection of analgesics for the management of acute and postoperative dental pain: A mini-review. J Periodontal Implant Sci. 2020;50:68–73. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
7. Kim K-H, Seo H-J, Abdi S, Huh B. All about pain pharmacology: What pain physicians should know. Korean J Pain. 2020;33:108–20. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
8. Gaskell H, Derry S, Wiffen PJ, Moore RA. Single dose oral ketoprofen or dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5:CD007355. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
9. Lipsky LP, Abramson SB, Crofford L, et al. The classification of cyclooxygenase inhibitors. J Rheumatol. 1998;25:2298–303. [PubMed] [Google Scholar].
10. Perrone MG, Scilimati A, Simone L, Vitale P. Selective COX-1 inhibition: A therapeutic target to be reconsidered. Curr Med Chem. 2010;17:3769–805. [PubMed] [Google Scholar].
11. Katz IM. Indomethacin. Ophthalmology. 1981;88:455–58. [PubMed] [Google Scholar].
12. Hussar DA, Hodge NA. Ibuprofen. Am Pharm. 1985;NS25:51–54. [PubMed] [Google Scholar].
13. Small RE. Diclofenac sodium. Clin Pharm. 1989;8:545–58. [PubMed] [Google Scholar].
14. Süleyman H, Demircan B, Karagöz Y. Anti-inflammatory and side effects of cyclooxygenase inhibitors. Pharmacol Rep. 2007; 59:247–58. [PubMed] [Google Scholar].
15. Tram r M., Williams J., Carroll D., et al. Comparing analgesic efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs given by different routes in acute and chronic pain: a qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 1998; 42(1): 71-9.
16. Varas-Lorenzo C., Riera-Guardia N., Calingaert B., Castellsague J., Salvo F., Nicotra F., Sturkenboom M., Perez-Gutthann S. Myocardial infarction and individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs meta-analysis of observational studies. Pharmacoepidemiol Drug Safety. 2013; 22:559-570.
|
Голосування 
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License
Знайшли помилку? Виділіть помилковий текст мишкою і натисніть Ctrl + Enter