Вступ
Акне - одне з найпоширеніших дерматологічних захворювань будь-якого расового та етнічного походження. Серед пацієнтів із темнішим фототипом шкіри (Фітцпатрік III–VI) запальні процеси акне стимулюють надлишковий меланогенез і аномальне відкладення меланіну, що призводить до пігментації. Як наслідок - постзапальна гіперпігментація та постзапальна еритема на всіх відтінках шкіри, хоча постзапальна гіперпігментація частіше зустрічається на темній шкірі, а постзапальна еритема – на світлішій шкірі. Ці пігментні зміни можуть бути тривалими і часто більше турбують пацієнтів, ніж активні ураження вугрями.
Для багатьох пацієнтів акне часто супроводжується пігментними наслідками, включаючи постзапальну гіперпігментацію (ПГП) і постзапальну еритему (ПЕ). ПГП, пов’язана з акне, найчастіше зустрічається у людей зі смуглою шкірою (Фіцпатріка IV–VI), із зазначеними діапазонами від 45,5% до 87,2%,. Як акне, так і пов’язана з ним дисхромія є одними з головних скарг, які приводять пацієнтів із кольоровою шкірою до дерматологічних кабінетів. Хоча немає стандартних критеріїв, що відрізняють ПГП від ПE, багато клініцистів асоціюють ПГП з коричнево-фіолетовими тонами і ПЕ з рожево-червоними тонами. Крім того, деякі лікарі-дерматологи частіше використовують термін ПЕ у випадках, коли все ще є активні ураження акне, змішані з дисхромією шкіри. Як зазначають Goh та ін., ПГП і еритема часто присутні разом, що може викликати сумніви при діагностиці.
Для великої кількості людей із темною шкірою, які страждають від так званої “вугрової хвороби”, ПГП – це викликає стільки ж занепокоєння, скільки й ураження від самих вугрів, тому дана проблема переважає акне за важкістю перенесення її людиною. Було показано, що ПГП, пов’язана з акне, впливає на якість життя. В опитуванні двохсот пацієнтів, з’ясувалося, що зменшення соціального життя, уникання громадських закладів, зниження самооцінки якраз було пов’язано з постзапальною гіперпігментацією.
Останні дослідження показали, що пігментація, пов’язана з акне, часто є тривалою. Наприклад, у популяції Південно-Східної Азії 58,2% пацієнтів повідомили про присутність ПГП понад 1 рік і 22,3% повідомили про збереження дисхромії протягом ≥ 5 років. Аналогічно, 52,6% пацієнтів з акне з Близького Сходу повідомили, що ПГП була присутня протягом року-двох.
Спираючись на статистику, виявлено, що до частих причин появи та тривалого збереження постакне на обличчі відноситься, зокрема, затримка пацієнта в зверненні до лікаря з метою лікування акне.
Поточне розуміння патогенезу акне-асоційованої постзапальної гіперпігментації
Акне та запалення
Стосовно ПГП, що пов’язана з акне, вважається, що акне-асоційоване запалення сальних фолікулів стимулює меланогенез, тим самим викликаючи відкладення пігменту.
За останнє десятиліття все більше доказів вказує на роль інфламації загалом на стадії акне, навіть є інформація про вплив запалення на утворення комедонів.
Дослідження неураженої шкіри мають припущення, що запальні явища також можуть виникнути перед початковими гіперпроліферативними змінами. Точні сигнальні шляхи запалення, пов’язаного з акне, ще не визначені та не до кінця зрозумілі, однак потенційними джерелами запалення на початку процесу появи вугрів є збільшена активність сальних залоз і, відповідно, збільшення шкірного сала та вроджена імунна відповідь організму на Cutibacterium acne.
Акне, запалення і пігментація
Запалення, пов’язане з акне, має помітний вплив на меланоцити, що виробляють пігмент. Таким чином, логічно, що зменшення запалення на клітинному рівні може зменшити ймовірність відкладення пігменту. Запальний процес акне стимулює меланоцити до надмірного виробництва або нерівномірного розподілу меланіну. У той час як точний патогенез пов’язаної з акне геморрагічної гіперплазії недостатньо вивчений, вважається, що вивільнення арахідонової кислоти у відповідь на епідермальні запальні процеси призводить до окислення простагландинів, лейкотрієнів та інших молекул, які стимулюють активність меланоцитів. Чим більше синтезується меланін, тим більше пігменту розподіляється в кератиноцитах. Як правило, вважається, що інтенсивність пігментної реакції корелює зі ступенем запалення та тривалим та/або рецидивуючим запаленням.
Існує небагато даних про те, чи ПГП, пов’язана з акне, відрізняється від ПГП, асоційованої з іншими причинами в будь-якому фізіологічному аспекті. У 2015 році підтвердили модель ПГП in vivo, використовуючи вплив 35% трихлороцтової кислоти для індукції пігментації. 8-тижневе дослідження, у якому порівнювали ділянки, оброблені трихлороцтовою кислотою, з ПГП, пов’язаною з ураженнями від вугрів, показало, що хоча початкові фази запалення були різними між двома типами пігментації, аналогічні клінічні оцінки були зроблені для двох типів уражень, починаючи з 14-го дня. Також були зібрані колориметричні, спектроскопічні та гістологічні дані, і на 28 день вони були порівняні для двох типів гематомної гіпертензії.
Локалізація пігменту в дермі або епідермальному шарі шкіри впливає як на кінцевий колір, так і на реакцію на лікування. Постзапальна гіперпігментація може бути наслідком надмірного вироблення меланіну або нерегулярного відкладення пігменту після пошкодження шкіри або запалення; крім того, процес може включати збільшення виробництва меланіну наявними меланоцитами або посилення проліферації активних меланоцитів. ПГП, пов’язана з акне, зазвичай вражає епідерміс, оскільки меланоцити переносять меланін до навколишніх кератиноцитів. Синтез меланіну відбувається в межах спеціальної мембрани органел, відомих як меланосоми, і передбачає створення та експорт структурних білків з ендоплазматичного ретикулуму та зв’язування білків з регуляторними глікопротеїнами, які є специфічними для меланосом.
Складний процес синтезу меланіну регулюється сортуванням та транспортуванням білкових комплексів до меланосоми. Меланоцити знаходяться в базальному епітеліальному шарі над шкірно-епідермальним з’єднанням і взаємодіють з кількома кератиноцитами для передачі меланосом, якщо це необхідно для захисту шкіри. Підвищення активності меланоцитів може стимулюватися простагландинами, цитокінами, хемокінами та додатковими медіаторами запалення, такими як активні форми кисню. Рідше відкладення шкірного пігменту відбувається після того, як сусідні кератиноцити пошкоджені запаленням, вивільняють велику кількість меланіну. Вільний пігмент очищається меланофагами (макрофагами) у верхній частині дерми, сприяючи синьо-сірому відтінку шкіри.
Процес меланогенезу, як загалом, так і при пост запальній гіперпігментації, пов’язаній з акне, керується ферментом тирозиназою. Тому, мабуть, не дивно, що тирозиназний шлях є мішенню для багатьох методів лікування, які виявилися ефективними у зниженні пов’язаного з акне геморрагічного синдрому. Тирозиназа каталізує дві основні форми меланіну: чорний/коричневий еумеланін і жовто-червоний феомеланін. Транскрипційний фактор мікрофтальмії є «головним регулятором розвитку, функціонування та виживання меланоцитів» і регулює транскрипцію тирозинази та білків, пов’язаних із цільовою тирозиназою. Це також потенційно може стати мішенню для терапевтичного втручання.
Лікування акне-асоційованої ПГП
Загальні заходи
Хоча ПГП, пов’язана з акне, є поширеною проблемою, багато з того, що відомо про корекцію зміни пігменту, походить від досліджень мелазми; у майбутньому буде важливо провести рандомізовані контрольовані клінічні дослідження щодо акне-асоційованої ПГП, щоб допомогти лікарям прийняти терапевтичні рішення. В даний час загальні стратегії лікування починаються з максимально ефективного і агресивного лікування акне без лікування, яке б сприяло додатковому подразненню або запаленню. Однак, частково через відносно обмежені можливості лікування ПГП, важливо консультувати пацієнтів щодо методів запобігання ПГП шкіри, таких як регулярне використання сонцезахисного крему, захисний одяг і уникнення сонячних променів; це може бути особливо важливо для тих, хто має темний відтінок шкіри, які зазвичай не застосовують фотозахист. Також важливо інформувати пацієнтів про заборону маніпулювання або екскоріації вугрових уражень, оскільки це може подовжити пігментація.
Терапевтичний підхід
Медикаментозна терапія
Медична терапія може виправити гіпермеланоз, впливаючи на різні етапи меланогенезу, перенесення меланіну і навіть у процесі обробки або деградації меланіну. Місцеве лікування видаляє надлишки пігменту, блокує утворення пігменту, прискорюють швидкість оновлення клітин шкіри або діють за допомогою комбінації цих дій. Лікування, яке знешкоджує надлишковий пігмент або блокує утворення пігменту, включає гідрохінон (HQ), койєву кислоту, ретиноїди та азелаїнову кислоту, тоді як ті, що прискорюють оновлення шкіри, включають ретиноїди. Місцеве лікування зазвичай використовується для епідермальної пігментації, але не для дермальної пігментації через знижену реакцію в глибших тканинах.
Гідрохінон, загальний засіб для лікування ПГП, є інгібітором тирозинази, який блокує перетворення меланогенних попередників. Він також може пригнічувати транскрипцію та експресію на генетичному рівні, може бути цитотоксичним для меланоцитів і посилювати деградацію меланосом. За словами Девіса та Каллендера, монотерапія HQ може зменшити пігментацію, але нові формули, що поєднують HQ з додатковими агентами, такі як ретиноїди, кортикостероїди, гліколева кислота, антиоксиданти або сонцезахисні засоби, показали кращу ефективність порівняно з монотерапією. При концентраціях 4% і вище може виникнути подразнення HQ; додавання місцевого кортикостероїду зменшує це подразнення та посилює здатність до депігментації. Потрійна комбінація HQ, ретиноїду та кортикостероїду (складена і відома як формула Клігмана-Вілліса) виявилася ефективною, але дратує шкіру. Нещодавно для лікування мелазми була схвалена комерційна композиція з меншим подразненням, яка містить 4% HQ, 0,05% третиноїну та 0,01% фуоцінолону (TriLuma; Galderma, Форт-Ворт, Техас, США).
У деяких ситуаціях занепокоєння щодо акне, спричиненого стероїдами, може обмежити використання потрійної комбінованої терапії при акне. Ця формула, яка не схвалена для лікування ПГП, пов’язаної з акне, виявилася безпечною та ефективною проти мелазми та фотостаріння, а також успішно справляється з ПГП.
Процедури
Допоміжні методи лікування, такі як хімічні пілінги, лазери та мікроголки, можуть підвищити ефективність. Поверхневі пілінги (включаючи гліколеву кислоту, саліцилову кислоту та розчин Джесснера) безпечно використовувалися для всіх типів шкіри при ПГП, але лазери, як правило, призначені для більш світлих типів шкіри. Мікродермабразія та неабляційні лазери використовувалися для зменшення пігментних змін, але вони можуть не підходити пацієнтам із активним акне. Як правило, ці підходи ефективні при пов’язаній з акне гіперпігментації, збільшуючи епідермальний обмін і сприяючи повторній епітелізації з менш пігментованими клітинами. Процедури супроводжуються ризиком виникнення ускладнень ПГП, при цьому найбільший ризик у темношкірих осіб (фототипи IV–VI). У дослідженні азіатських пацієнтів, які отримували лазерну шліфовку шкіри, Chan та ін. повідомили, що і щільність, і енергія лазерного лікування сприяють ризику розвитку ПГП у темношкірих пацієнтів. Ті ж автори відзначили, що запобігання перенагріванню шкіри також важливо при використанні лазера, особливо при застосуванні до невеликих анатомічних ділянок.
У 2020 році ретроспективна діаграма та огляд фотографій показали, що лікування з низькою енергією/щільністю, неабляційним, фракційним лазером із довжиною хвилі 1927 нм покращив ПГП у середньому на 43% без значних побічних ефектів, що вказує на переваги, яких можна досягти за допомогою процедурного підходу. Пілінги та мікроголки також можуть спричинити пігментацію, тому їх слід обережно застосовувати людям із темним відтінком шкіри.
Висновок
ПГП, пов’язана з акне, є поширеним наслідком вульгарних вугрів. Її патогенез і лікування залишаються складними і відносно погано вивченими. Для покращення ведення та результатів лікування важливо отримати краще розуміння акне-асоційованої ПГП і провести добре сплановані дослідження для оцінки ефективності та безпеки лікування, спрямованого на різні етапи патогенезу. Пацієнти з ділянками дисхромії, особливо на обличчі, зазвичай відчувають значний негативний психічний і соціальний вплив. Тому, це є підставою для підключення психолога або психотерапевта при лікуванні.
Список використаних джерел:
1. Алексіс А. Ф., Лемб А. Супутня терапія акне у пацієнтів з кольоровою шкірою
2. Гальдер Р.М., Брукс Х.Л., Каллендер В.Д. Акне в етнічної шкіри
3. Тейлор СК. Епідеміологія шкірних захворювань в етнічних популяціях.
4. Кейсі К.А., МакМайкл А.Дж., Фельдман С.Р. Гіперпігментація: огляд поширених проблем
|
Голосування 
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License
Знайшли помилку? Виділіть помилковий текст мишкою і натисніть Ctrl + Enter