Авульсивні “відривні” та відкриті пошкодження сухожилка глибокого згинача в зоні I та критичній, частіше бувають в чоловіків (74,2%) молодого та середнього віку (83,3%) і складають при травмах кисті до 5,5%, при цьому з урахуванням застарілих випадків (57%), помилок в діагностиці (28%) та лікуванні (36,1%) проблема вимальовується в досить серйозну з незадовільними наслідками 15-38% [2]. За даними Страфуна С.С. та інш. [1, 2] частота гнійно-некротичних ускладнень при оперативних лікуваннях сухожилків згиначів пальців кисті є суттєвою і сягає в неспеціалізованих та спеціалізованих закладах відповідно 11,4% та 0,4%. Загалом негативні наслідки при використанні методики зйомного блокуючого сухожильного шва глибокого згинача пальця за Bunnell S. [1] виникали в 27,8%. Це спонукає авторів до пошуку інших методик: сухожильного блокуючого шва ниткою до якорного фіксатора для кісткової тканини, спеціальні анкерні фіксатори малого розміру для фаланги високо вартісні, менш травматичні за стандартні, але все ж із суттєвим металонавантаженням, іншими недоліками [3].
Прототипом, розробленого нами шва, є відомий спосіб фіксації трансплантатів і сухожилків до нігтьової фаланги шляхом виконання зворотного черезкісткового шва сухожилка [4], що включає прошивання його стандартним швом з блокуванням на бокових порціях сухожилка, проведення шовного матеріалу через кістку нігтьової фаланги, з поверненням на долонну поверхню, причому вільні кінці ниток проводяться в сагітальній площині з долонної на дорзальну поверхню через один канал канюльованого провідника, а повертають назад через два окремі канали, а вузол зав’язують із блокуванням центральної порції сухожилка, проксимальніше лінії накладеного на нього шва з формуванням зони гофрування, що попереджує утворення пролежня на сухожилку і забезпечує розвантаження місця контакту сухожилка з кісткою при ранній розробці рухів, під час якої дистальний кінець притискається до долонної поверхні нігтьової фаланги [4].
Недоліками способу є те, що повноцінно, з формуванням зони гофрування, його можна застосувати при виконанні другого етапу сухожильної пластики, а саме: фіксації до кістки сухожильного трансплантату, який завжди має достатню, регульовану довжину. При фіксації ж відірваного або відсіченого в І зоні сухожилку довгого згинача, тим більше при несвіжих і застарілих пошкодженнях, закономірним ускладнюючим фактором є дефіцит довжини, що не дає можливості сформувати повноцінну зону гофрування. Також спосіб не передбачає створення місцевих оптимальних умов для максимально надійного повноцінного вростання сухожильних волокон в кісткову тканину фаланги.
Мета: розробити мінімально травматичний, надійний та простий спосіб трансосальної фіксації сухожилку глибокого згинача пальця до нігтьової фаланги при його дистальному відриві, із створенням локальних умов для інтеграції торця сухожилля в кісткову тканину фаланги та реваскуляризації місця реінсерції.
Матеріал і методи. Спосіб полягає в прошиванні відірваного від нігтьової фаланги сухожилку стандартним атравматичним швом з блокуванням на бокових порціях сухожилка, проведенні обох кінців шовного матеріалу через кістку нігтьової фаланги по канюльованих провідниках – одноразових ін’єкційних “зворотніх” по мандренах голках. Надійне приростання торця сухожилка вирішується шляхом формування на долонній поверхні основи нігтьової фаланги короткої „зарубки“ з стулкою на дистальній ніжці, глибиною до ⅓ діаметру основи фаланги, (1, рис.1). З дна зарубки в чітко сагітальному напрямку проводимо два канюльовані провідники з мандренами так, щоб їх гострі кінці виходили через шкіру на тильній поверхні пальця, дистальніше прикріплення сухожилу розгинача, на середині віддалі між міжфаланговим суглобом та нігтьовим матриксом, який знаходиться до 2 мм проксимальніше прихованого краю нігтя. Голки видаляємо, залишаючи в сформованих каналах мандрени, по яких в протилежному напрямку, з тильної поверхні на долонну, проводимо інші голки-провідники, з точним виходом в дні „зарубки“. По даних провідниках проводяться нитки (2) на тил фаланги, якими попередньо прошито, з блокуванням на бокових поверхнях, торець сухожилку глибокого згинача (3). На тильній поверхні нігтьової фаланги, між голками, на протязі 2-3 мм, в поперечному напрямку відносно осі фаланги, прорізаються м’які тканини до кістки, голки видаляються. Нитки підтягуються і торець сухожилку, при пасивно зігнутому положенні пальця, вправляється елеватором в глибину зарубки. На тильній поверхні фаланги нитки надійно зав’язуються подвійним морським вузлом (4), з виведенням кінчиків ниток через м’які тканини на боки. Після завершення операції перевіряємо межу допустимого пасивного розгинання в дистальному міжфаланговому суглобі (на рис.1- повне розгинання). Туге занурення та фіксація торця сухожилку в кістковій „зарубці“ на метафізарній зоні фаланги забезпечує умови для його надійного зростання з фалангою та реваскуляризацію місця реінсерції.
Рис. 1 Спосіб фіксації сухожилка глибокого згинача до нігтьової фаланги (схема).
Патент на корисну модель UA № 101698
Після операції на 3-4 тижні накладається тильна гіпсова лонгета на два суміжні пальці в положенні згинання в променево-зап’ястному суглобі до 300, в п’ястно-фалангових до 70-900, при 0-100 згинання в міжфалангових суглобах. Починаючи з 3 доби після операції виконуємо домонтаж лонгети відповідними металевими петлями і гачком, приклеєним до нігтьової пластинки, з гумовою тягою для динамічного шинування за Kleinert та відповідну реабілітаційну терапію [2] на весь період фіксації.
На запропонований “Спосіб фіксації сухожилка глибокого згинача до нігтьової фаланги” нами отримано патент на корисну модель, зареєстровано нововведення [5, 6].
Результати і їх обговорення. Даною методикою прооперовано 18 пальців у 12 пацієнтів чоловічої статі, віком від 19 до 48 років (33,4±14,2 р.). Терміни виконання втручань складали 24,7±12,5 днів від моменту пошкодження. Втручання здійснювали під провідниковою анестезією (8 пацієнтів) або наркозом (4 пацієнта). Ускладнень не отримано. Відновлення функції кисті оцінювали за шкалами MRC Scale та власною оцінкою відновлених функцій за Brief Michigan Hand Questionnaire (MBHQ). Невелика кількість хворих не дозволила провести об’єктивний статистичний аналіз. Загалом всі пацієнти позитивно оцінювали віддалені результати, терміни спостереження складали 1-5 років після операції, професійних обмежень не було. Залишкові згинальні контрактури в дистальних міжфалангових суглобах на 10–20° проблем не складали. Функція захвату та утримання відновлена у всіх пальцях.
У прооперованих нами хворих відчуття “вузлика” на тильній поверхні нігтьової фаланги, при застосуванні нитки поліамід 3/0, не турбували. Троє хворих мали не суттєві відчуття чужеродного тіла в даній зоні, при натискуванні іншим пальцем, від 3 тижнів до 3 міс., які поступово, до 1 року, зникли повністю.
Отже запропонований нами спосіб фіксації сухожилку відповідає всім класичним вимогам до сухожильних швів, сформульованих ще Розовим В.І. (1952 р.), а саме: бути простим, технічно легко виконуваним, не утруднювати кровообіг, міцно утримувати кінці сухожилля і в той же час бути мінімально травматичним, забезпечувати гладеньку ковзну поверхню сухожилку, не порушувати анатомічних співвідношень.
Висновки. Запропонований спосіб характеризується простотою виконання, надійністю, мінімальною травматичність, для виконання не потребує наявності специфічного інструментарію. Спосіб може використовуватися для фіксації будь-яких інших сухожилків, сухожильних трансплантатів до кісткової тканини, а також при виконанні їх транспозиції.
Список використаних джерел:
1. Bunnell S. Gig pull-out suture for tendons / S. Bunnell // J Bone Joint Surg.– 1954.– №36.– P. 850–851.
2. Хирургия сухожилий пальцев кисти / С.С.Страфун, И.Н.Куринной, А.А. Безуглый, Е.П. Черенок, С.А. Хименко.– К.: Макрос, 2012.– С. 170, 183, 190.
3. Страфун С.С., Безуглый А.А. Двухэтапная пластика сухожилий сгибателей пальцев кисти.– Киев, „ОЛБИ“, 2013, С. 115.
4. Страфун С.С., Безуглий А.А., Гайович В.В. Спосіб виконання зворотного черезкісткового шва сухожилка Патент на корисну модель UA № 50065 МПК (2009), А 61В 17/56 по заявці u200911864, подано 20.11.2009, опубл. 25.05.2010, Бюл.№10, 2010 р.
5. Омельчук В.П., Омельчук І.В. Спосіб фіксації сухожилка глибокого згинача до нігтьової фаланги Патент на корисну модель UA № 101698 МПК А61В 17/56, А61В 17/00 по заявці u№ 2015 03173, подано 06.04.2015, опубл. 25.09.2015, Бюл. №18
6. Омельчук В.П., Омельчук І.В. Спосіб фіксації сухожилка глибокого згинача до нігтьової фаланги Перелік наукової (науково-технічної) продукції, призначеної для впровадження досягнень медичної Реєстр науки у сферу охорони здоров’я (Випуск 2, Том 1), Київ 2016.- Реєстр. № 378/2/15.– С. 304 – 305.
|
Голосування 
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License
Знайшли помилку? Виділіть помилковий текст мишкою і натисніть Ctrl + Enter