Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) – це синдром гострої легеневої недостатності різної етіології, в патогенезі якого основний фактор – пошкоджения альвеоло-капілярної мембрани.
З 2019 р. в світі відбулось більше випадків ГРДС, ніж за весь час раніше, у зв’язку з пандемією SARS Cov-2. Стає очевидним: COVID-19 є мультисистемним захворюванням. Основним його проявом є вірусна пневмонія, що має тенденцію переходити у ГРДС, ризик втрати пацієнта від якого, залишається постійно високим [1], [2]. Це актуалізує задачу пошуку нових та оптимізації існуючих методів лікування ГРДС.
У 1967 році Ashbaugh та його колеги вперше повідомили про клінічні та фізіологічні характеристики 12 пацієнтів із раптовою дихальною недостатністю, яку вони назвали «гострий респіраторний дистрес-синдром» (ARDS) [3].
Сучасне Берлінське визначення поняття було сформульоване для забезпечення кращого клінічного розпізнання та класифікації пацієнтів за ступенем тяжкості. Потім група експертів опублікувала розширене обґрунтування поняття для забезпечення лікування та вентиляційного управління у відповідності до ступеня гіпоксемії [4].
Пацієнтів було розподілено за ознакою тяжкості гіпоксемії, що уможливило класифікацію ГРДС: легкий, помірний та важкий (коли співвідношення PaО2 /FiО2 становить від 201 до 300, від 101 до 200 і дорівнює або нижче 100 мм рт. ст., відповідно) [5]. Критерії оксигенації (ступені тяжкості) корелювали зі смертністю: 27%, 32% і 45% при легкому, середньому та важкому ГРДС відповідно.
Отже, основними критеріям ГРДС слід вважати тяжку гіпоксемію (РаО2/FiO2 < 300 мм рт. ст.) за наявності гострого початку, етіологічного фактору (хоча й не обов’язково), відсутності, як першопричини, кардіогеного набряку легень (при якому ТЗЛА > 18 мм рт. ст.; саме вимірювання тиску заклинювання ленгевої артеріїї не показано як рутинний метод диференційної діагностики – виключити кардіогенні причини набряку легень лікар має клінічно) та наявності типових рентгенологічних змін в легенях (тіні за типом «матового скла»; зазвичай полісегментарні), часто, але не обов’язково, зниженого легеневого комплаєнса.
Патогенез гострого респіраторного дистрес-синдрому вивчений недостатньо. Умовно, за етіологічним фактором розрізняють легеневий та позалегеневий ГРДС. Лікування здійснюється у відділенні інтенсивної терапії (ВАІТ). Можливість впливати безпосередньо на патофізіологічний процес ГРДС практично, зводиться до нуля. Тому головне у тактиці лікування – забезпечити мінімальний газообмін в легенях на період максимального пошкодження легень. Таким чином на перший план виходить терапія причинного захворювання та респіраторна підтримка хворого. Доведена ефективність протективної стратегії ШВЛ. Відомим також є застосування так званого рекрутмент-маневру ШВЛ.
Але попри все, гострий респіраторний дистрес-синдром залишається значною проблемою у сучасній медицині, оскільки асоціюється з високою смертністю, що коливається у межах 26-58 %.
Велике міжнародне дослідження, проведене в 2014 році серед 459 відділень інтенсивної терапії в 50 країнах, і протягом 4-тижневого періоду перевіряло всіх пацієнтів, які відповідали клінічним критеріям ГРДС згідно з Берлінським визначенням [6]. Пацієнти з ГРДС становили 10,4% усіх госпіталізацій у відділеннях. Серед усіх інтубованих пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії 23% відповідали клінічним критеріям ГРДС.
За даними Tao Chen зі співавт. (2020) [7], у померлих від COVID-19 частіше розвивались такі ускладнення: ГРДС – у 100 %, дихальна недостатність (ДН) I типу – у 51 %.
Епідемія/пандемія нової коронавірусної інфекції COVID-19 змусила фахівців різних областей медицини всього світу шукати нові підходи до лікування та профілактики цієї респіраторної інфекції.
Одним із перспективних напрямів розробки сучасних методів лікування ГРДС вбачаємо в оптимізації вентиляційної підтримки з використанням геліоксу.
Суміш гелію та кисню (геліокс, Не/О2) застосовувалась в медицині з 1920-1930-х років. Тривалий час гелій використовувався тільки для військових потреб, і його призначали, зокрема, для лікування декомпресійної хвороби. Більш широко НеО2 став використовуватися перед Другою світовою війною в США, Великій Британії, Німеччині, Італії, коли його почали призначати при лікуванні різних захворювань, що супроводжуються дихальною недостатністю (ДН), включаючи загострення бронхіальної астми (БА) і круп у дітей [8], [9]. У повоєнний час НеО2 широко використовувався при хірургічних операціях.
В основі використання Не/О2 лежать фізині та медико-біологічні властивості гелію висока дифузійна здатність (у 7 разів вища, ніж у кисню); низька розчинність у воді та біологічних рідинах (у воді – 0,009 см3/см3, у жирах -0,015 см3/см3, жиро-водний коефіцієнт Овертона-Мейєра – 1,7) [10]. Для геліоксу (80% Не/20% О2) щільність – втричі менша ніж у повітря; в’язкість – на 8% більша ніж у повітря. Важливо зазначити – гелій це інертний (благородний) газ – при нормальних умовах не вступає в хімічну взаємодію.
Завдяки низькій щільності та достатній в’язкості гелію потік в дихальних шляхах стає ламінарним (що описується математично законом Рейнольдса). Це має важливе значення, особливо в дистальних відділах легень. Знижується загальний опір дихальних шляхів, що призводить до зменшення перепадів внутрішньогрудного тиску та сприяє корекції гемодинамічних порушень. Поліпшення вентиляції та газообміну знижує навантаження на дихальну мускулатуру, що позитивно проявляється, також, корекцією синдрому втоми дихальних м'язів. Велике значення має висока дифузійна здатність гелію. Тому при застосуванні He/О2 покращується газообмінна функція легень, що проявляється підвищенням парціального тиску кисню в артеріальній крові (РаО2) та сатурації (SatО2), зниженням парціального тиску вуглекислого газу в артеріальній крові (PаСО2), нормалізацією концентрації лактату. Це дозволяє рекомендувати використання He/О2 для швидкої корекції гіпоксичної та гіперкапнічної форми ДН [11].
На сьогодні оприлюднено результати використання різних інсуфляторів інертних газів на основі різних інноваційних методів формування, подання та використання унікальних властивостей He/О2, але для випадків саме гострого респіраторного синдрому для дорослих його властивості майже не вивчені (описано 7 клінічних випадків).
В Украіні, за даними оприлюднених досліджень навіть у період пандемії SARS Cov 2 геліокс майже не використовувався. Основний акцент було зроблено на профілактиці і дотриманні прийнятих у відповідності до вимог нормативно-законодавчих актів протоколів лікування.
Отже потреба у вивченні можливостей використання геліоксу у лікуванні ГРДС випливає із існуючої суперечності між клінічно підтвердженою ефективністю геліоксу та відсутністю системного досвіду його використання у вітчизняній клінічній практиці.
Тому перспективи подальшого дослідження вбачаємо у: розширенні уявлень про основні газообмінні та патобіохімічні процеси, що розвиваються при ГРДС та кількісної і якісної оцінки ефективності вентиляційної підтримки He/О2.
Список використаних джерел:
1. Kathryn W. Hendrickson, Ithan D. Peltan, Samuel M. Brown The Epidemiology of Acute Respiratory Distress Syndrome Before and After Coronavirus Disease 2019. Critical Care Clinics 37 (2021) 703–716 https://doi.org/10.1016/j.ccc.2021.05.001
2. https://www.worldometers.info/coronavirus/
3. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE (1967) Acute respiratory distress in adults. Lancet 2: 319-323
4. Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Thompson B.T. et al.; ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012; 307 (23): 2526-2533.
5. Ferguson ND, Fan E, Camporota L, Antonelli M, Anzueto A, Beale R, Brochard L, Brower R, Esteban A, Gattinoni L, Rhodes A, Slutsky AS, Vincent JL, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ranieri VM (2012) The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med 38:1573-1582
6. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A (2016) Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. JAMA 315:788-800
7. Tao Chen, Di Wu, Huilong Chen et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ. 2020. 368: m1091. Режим доступу: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7190011/
8. Tassaux D, Jolliet P, Roeseler J, Chevrolet JC. Effects of helium-oxygen on intrinsic positive end-expiratory pressure in intubated and mechanically ventilated patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Critical Care Medicine 2000 Aug;28 (8): 2721-8.
9. Hilbert G. Noninvasive ventilation with helium-oxygen rather than air-oxygen in acute exacerbations of chronic obstructive disease? Critical Care Medicine 2003 Mar;31(3): 990-1.
10. Основы барофизиологии, водолазной медицины, баротерапии и лечения инертными газами. Учебное пособие. Под ред. Григорьева А.И. М.: Гранп Полиграф; 2008. 494с
11. Tassaux D, Chevrolet JC. Beneficial effects of helium-oxygen mixtures in acute respiratory failure. In: Yearbook of intensive care and emergency medicine. Vincent JL, editor. Berlin: Springer; 1999: 244-51.
_________________
Науковий керівник: Товт-Коршинська Маріанна Іванівна, доктор медичних наук, професор
|
Голосування 
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License
Знайшли помилку? Виділіть помилковий текст мишкою і натисніть Ctrl + Enter