Питання діагностики вузлової патології щитовидної залози (ЩЗ) завжди було актуальним у тиреоїдології. В останні роки у світі спостерігається тенденція до зростання захворюваності ЩЗ, малігнізації вузлових утворень внаслідок дії йододефіциту, радіаційного та атомного впливу, додаткових факторів ризику вузлоутворення, також, враховуючи вищий рівень науково-дослідних можливостей, інформаційної обізнаності пацієнтів та кращий доступ до багатьох сучасних методів обстеження. Важливим є раннє виявлення ризику чи наявності злоякісного процесу, зважаючи на безсимптомний перебіг вузлової патології ЩЗ. Пацієнти з вузловим зобом можуть мати неспецифічні клінічні ознаки та тривалий час не звертатися до лікаря, що значно ускладнює вчасне лікування, діагностику та прогнози. Визначаючи основне завдання лікаря ендокринолога при веденні пацієнтів з вузловою патологією ЩЗ, слід відмітити виключення або підтвердження злоякісного процесу для вибору вірної тактики лікування чи спостереження хворого. Первинний огляд пацієнта з вузловим утворенням варто починати з детального збору клінічних даних із урахуванням сімейного анамнезу, особливостей місцевості проживання в умовах природного йодного дефіциту.
Мета роботи: дослідити ризики малігнізації вузлових утворень щитовидної залози на основі аналізу даних медичної літератури;
описати алгоритм обстеження пацієнта з вузловою патологією щитовидної та паращитовидних залоз;
описати патологічні параметри, які входять до початкової стратифікації ризику раку щитовидної залози;
відмітити високу необхідність поетапної діагностики для встановлення остаточного діагнозу та вибору лікувальної тактики на прикладі опису клінічного випадку Гюртле-клітинної аденоми.
Матеріали та методи: проведено аналіз даних сучасної вітчизняної та іноземної медичної літератури з інтернет джерел, вибраної за принципами релевантності та новизни. Окрім того, описано результати власного динамічного спостереження за пацієнтом з вузловою патологією щитовидної залози в перед- та післяопераційному періоді. Пацієнт підписував форми інформованої згоди на оперативне втручання та подальшу обробку даних.
Результати та обговорення. Оскільки близько 5–8% пальпованих вузлів щитовидної залози є раковими, основним завданням первинної оцінки вузлів щитовидної залози є виключення злоякісності (1).
Зазвичай фізично важко пропальпувати вузли невеликих розмірів (як правило, величина доступного для пальпації вузла більше 10 мм), основні клінічні особливості та візуальні ознаки не завжди дозволяють розрізнити доброякісні та злоякісні новоутворення, то для диференціальної діагностики необхідні додаткові дослідження. При вузлових утвореннях ЩЗ зазвичай використовуються такі лабораторно-інструментальні методи обстеження: ультразвукове дослідження (УЗД), тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТАБ) із цитологічним і цитохімічним дослідженням, визначення тиреотропного гормону (ТТГ), вільного тироксину (Т4вільн), вільного трийодтироніну (Т3вільн), кальцитоніну, антитіл до тиреопероксидази (АТПО), антитіл до рецепторів тиреотропного гормону(АТрТТГ), ларинготрахеоскопія, КТ, МРТ органів шиї та середостіння (за показаннями), сканування з 131I або 99mТс-пертехнетатом чи технетрилом (MIBI — метоксиізобутилізонітрил) при підозрі на патологію прищитоподібних залоз, інтраопераційне дослідження (при операційному втручанні). (2)
Слід відмітити генетичні дослідження, які протягом останніх кількох років набули поширеності в призначеннях та підтвердили своє важливе діагностичне значення. Оскільки мутація T1799A гену BRAF не зустрічається при доброякісних пухлинах щитовидної залози, вона є специфічним діагностичним маркером раку ЩЗ. Молекулярно-генетичне дослідження пунктату ЩЗ відображає агресивність папілярної карциноми ЩЗ, дозволяє провести стратифікацію ризику, прогнозувати ефективність лікування, персоніфікувати тактику лікування. Також дане дослідження дозволяє виявити пацієнтів з меланомою, здатних реагувати на BRAF-таргетну терапію, оскільки мутації BRAF присутні при прискорененому розмноженні клітин і рості новоутворень (випадки меланоми, пухлини яєчників, колоректальний рак, рак простати, рак легень). (3)
Первинний інструментальний метод діагностики вузлової патології ЩЗ – це УЗД з доплерівським картуванням, що додатково дозволяє оцінити кровотік у ЩЗ. Вузли ЩЗ зустрічаються надзвичайно часто, із зареєстрованою поширеністю до 68% у дорослих під час ультразвукового дослідження високої роздільної здатності. (4)
Патологічними параметрами, які входять до початкової стратифікації ризику раку ЩЗ, є гістологічний тип і варіант, капсулярна інвазія, наявність і ступінь судинної інвазії та екстратиреоїдного поширення, кількість лімфатичних вузлів з метастатичним ураженням та розмір метастатичних вогнищ. (5). Для патологоанатомів стає все більш важливим повідомляти про ці параметри, а для клініцистів — розуміти потенційний вплив таких параметрів на лікування пацієнтів.(6).
В літературі описуються різні механізми онкологічного процесу та патогенетичні фактори, які можуть прямо впливати на тиреоїдну тканину, спричинюючи онкологічний процес, а також опосередковано, через фонові захворювання ЩЗ та інших залоз. Відносний ризик розвитку раку ЩЗ зростає у хворих з будь-якою тиреоїдною патологією в анамнезі.
За результатами дослідження групи українських ендокринологів, велика кількість раку ЩЗ розвивається на тлі доброякісної тиреоїдної патології, найчастіше на тлі колоїдного зобу (38 %) та аутоімунного тиреоїдиту (29,5 %), далі, за частотою зустрічаємості йде фолікулярна аденома (26 %) і дифузний токсичний зоб (1,4 %); Гюртле-клітинна карцинома найчастіше виявляється на тлі аутоімунного тиреоїдиту і жодного разу – з дифузним токсичним зобом. (9)
Принаймні 20% біопсій дають невизначені цитологічні дані, які не можуть з упевненістю розрізнити рак ЩЗ та доброякісні пухлини, залишаючи невизначеним оптимальне лікування для таких пацієнтів. (1).
Таким новоутворенням ЩЗ з невизначеною етіологією після отримання результатів ТАБ є пухлини з клітин Гюртле.
Аденома Гюртле – це доброкісна пухлина ЩЗ, яка складається з клітин Гюртле (клітини Асканазі). Новоутворення з таких клітин можуть бути доброякісними (аденома Гюртле) або злоякісними (карцинома Гюртле). Клітинна карцинома Гюртле (ККГ) є рідкісною пухлиною, що становить 5% усіх диференційованих карцином щитовидної залози. Цитологічна оцінка новоутворень з клітин Гюртле (КГ) за допомогою ТАБ ускладнюється через наявність клітин Гюртле як в клітинній аденомі Гюртле (КАГ) , так і в ККГ. Таким чином, доопераційне розрізнення між цими двома утвореннями є дуже складним і можливим лише за наявності патогістологічного висновку видаленої пухлини. (10)
Перша публікація з описом карциноми, яка походила з КГ, була у німецького патолога Теодора Ланґганса у 1907 р. (11) Клітинна аденома Гюртле була вперше виявлена лікарем Джеймсом Юінгом у 1928 році. КГ були відкриті в 1890-х роках і названі на честь Карла Гюртле та Макса Асканазі (Ашкеназі). Описувались оксифільні клітини ЩЗ в пацієнтів 70-80 років, частіше у жінок, які хворіли на хворобу Грейвса. Хоч у роботах німецького фізіолога та гістолога Карла Гюртле насправді фігурували парафолікулярні, або С-клітини ЩЗ, ці оксифільні клітини частіше називають в його честь. (12)
Серед усіх вузлів ЩЗ новоутворення з КГ зустрічаються у 3-10% випадків. (15) КГ мають велику кількість мітохондрій (аномальне накопичення), що надають цитоплазмі інтенсивного еозинофільного забарвлення та вираженої гранулярності. Через це їх називають «оксифільні клітини» чи «онкоцити ЩЗ» (з грецької – «набухати»). (13) Вони мають великі розміри, чіткі контури, овальну чи округлу форму, атипове гіперхромне ядро і значно виражене ядерце. (14)
Відмінність ГКК від ГКА полягає у наявності капсулярної та/або судинної інвазії. ГКК містить більше 75 % оксифільних клітин та характеризується капсулярним і васкулярним проростанням. (16) Клінічно ГКК досить агресивні та мають високу схильність до метастазування, що значно погіршує прогноз.
Оскільки тироцити можуть перетворюватися на онкоцити і при АІТ чи іншій вузловій чи невузловій патології, результат ТАБ, в якому описуються КГ, не є переконливим показником злоякісного процесу чи показанням до хірургічного радикального лікування. Водночас основний метод лікування пухлин з КГ – хірургічний.
Для лікування ГКА призначається лобектомія ураженої частки ЩЗ. (12). Оскільки неможливо передбачити малігнізацію КГ, частіше обирають радикальне лікування, враховуючи індивідуальні особливості анамнезу пацієнта. У випадку малігнізації новоутворення перетворюється на підтип фолікулярного раку щитоподібної залози, який представлений ГКК.
Пацієнтам з цитологічним діагнозом новоутворень з КГ показана тотальна тиреоїдектомія, особливо якщо розмір пухлини > 1 см, результати ТАБ включають клітинні атипії та/або множинні двосторонні вузли в ЩЗ. (10)
Обґрунтованою є лікарська тактика проведення хірургічного втручання із встановленням остаточного діагнозу. КГ стійкі до радіаційного лікування, тому важко лікувати рецидиви, хоча відмічається певний успіх у використанні лікування радіоактивним йодом для уповільнення прогресу захворювання. Рекомендовано тривале спостереження за пацієнтами.
Результати власного дослідження. Розглянемо клінічний випадок.
Пацієнтка 60 років звернулася до лікаря зі скаргами на суб’єктивне відчуття кому в горлі та стиснення і об’єктивну односторонню деформацію в ділянці шиї протягом кількох останніх років. Клінічно відмічалися артеріальна гіпертензія, метаболічний синдром, в анамнезі - стан після міомектомії 10 років тому. Виражена симптоматика розладу ШКТ, яка проявлялася частими закрепами, які могли бути причиною гіперпаратиреозу, який було діагностовано в ході обстеження.
Жінці було проведено ультразвукове обстеження ЩЗ, де виявлено збільшення обох часток ЩЗ за рахунок конгломератів: в правій - 67 мм, у лівій - 53 мм; дані утворення округлої форми з чіткими межами, їх тканина гіпоехогенна, ехоструктура неоднорідна за рахунок ділянок фіброзу та ділянок кістовидної дегенерації; тканина залози ізоехогенна, ехоструктура однорідна. Об’єм ЩЗ по Brunn: права частка - 69,38 см3, ліва частка - 32,31 см3.
Призначено загальноклінічні та специфічні методи обстеження. Загальний білок, печінкові та ниркові проби, електроліти, глюкоза крові натще в межах референтних значень, була присутня дисліпідемія.
Рівень загального Кальцію в крові - 2,57 ммоль/л, що дещо перевищує норму (N = 2,2-2,5 ммоль/л), при цьому Кальцій іонізований в нормі - 1,21 ммоль/л (N = 1,09-1,35 ммоль/л). Значення Паратгормону (ПТГ) теж збільшено - 116,0 пг/мл при N 18,5-88,0 пг/мл. Рівень 25-гідроксикальциферолу (Загальний вітамін Д) 31,68 нг/мл (N = 30-100 нг/мл). Серологічний онкомаркер медулярної карциноми ЩЗ Кальцитонін - до 2 пг/мл, що не вказує на онкологічний процес. Рівень ТТГ 1,71 мкМЕ/мл - в межах референтний значень (0,4-4,0 мкМЕ/мл).
Було проведено цитологічне та цитохімічне дослідження пунктату вузлів ЩЗ. У вузлі правої частки 67 мм описано макро-мікрофолікулярну будову; у складі мікрофолікулів визначаються епітеліальні клітини з ознаками вираженої проліферативної активності та атипії. За класифікацією Bethesda System 2017 - клас 4, що відповідає фолікулярній неоплазії або підозрі на фолікулярну неоплазію (Fn/SFn) (ризик раку 10-40%); цитохімічне дослідження DAP IV (визначення активності дипептидил-амінопептидази IV ) – 2.
Вузол лівої частки 53 мм - мікрофолікулярний; фолікулярня клітини з ознаками високої проліферативної активності та вираженими ознаками атипії, підозра на карциному, клас за класифікацією Bethesda 5 (SFM), що відповідає підозрі на злоякісний процес (ризик злоякісності 45-60%), зразок має ознаки малігнізації, але не містить усіх діагностичних критеріїв раку; цитохімічне дослідження DAP IV-0.
Після оцінки ризиків злоякісного процесу у ЩЗ пацієнтці було проведено екстрафасціальну тиреоїдектомію з центральною дирекцією шиї та лімфаденектомією. Зважаючи на наявність лабораторних та неспецифічних клінічних проявів гіперпаратиреозу також виконано ревізію прищитоподібних залоз і видалення гіперплазованої правої нижньої прищитоподібної залози. На другий день після операції – Паратгормон 31,4 пг/мл, Кальцій іонізований 1,17 ммоль/мл. Стан пацієнтки в ранньому післяопераційному періоді задовільний. Призначено замісну терапію препарату Левотироксину у дозі 150 мкг/д щоденно під контролем ТТГ для корекції подальшої дози; також препарати Кальцію таблетовані та препарати вітаміну Д у дозі 4000 Од/д початково, надалі контролювали дозування лабораторно та клінічно. Після прийому протягом 2-х місяців препарату вітаміну Д пацієнтка відмінила його самостійно, через 1 місяць перерви прийому простежувався дефіцит вітаміну Д (рівень – 17,6 нг/мл). Прийом даного препарату було поновлено в тому ж дозуванні.
За результатами власного спостереження за даною пацієнткою, яка мала ознаки вузлового зобу й прояви гіперпаратиреозу, а також аналізу перед- та післяопераційних висновків її медичної документації, було відмічено високу цінність і необхідність у поетапній діагностиці для встановлення остаточного діагнозу та вибору лікувальної тактики. Кінцевий діагноз «Гюртле-клітинна аденома щитовидної залози з аденомою паращитовидної залози» вдалось встановити після отримання результатів патогістологічного дослідження тканини щитовидної залози. В даному клінічному випадку злоякісний процес не підтвердився, проте радикальна тиреоїдектомія була обґрунтованою через високі ризики малігнізації новоутворення з клітин Гюртле, а також оперативне втручання було вибором при лікуванні початкових проявів гіперпаратиреозу при наявності аденоми прищитовидної залози.
Висновки:
1. Ризики малігнізації вузлових утворень визначають вплив йододефіциту, радіаційна та атомна дія навколишнього середовища, генетичні фактори. Також рак ЩЗ може розвиватися на тлі доброякісної тиреоїдної патології, найчастіше на фоні колоїдного зобу та аутоімунного тиреоїдиту, рідше – на фоні фолікулярної аденоми і дифузного токсичного зобу; Гюртле-клітинна карцинома найчастіше виявляється при аутоімунному тиреоїдиті.
2. Алгоритм обстеження пацієнтів з вузловою патологією щитовидної залози включає основні та додаткові клініко-лабораторні дослідження: УЗД ЩЗ з доплер скануванням, ТАБ з цитологічним та цитохімічним дослідженням, лабораторні тести ТТГ, Т4вільн, Т3вільн, АТПО, АТрТТГ, маркер медулярної карциноми кальцитонін, інструментальні та радіологічні методи обстеження органів шиї, обстеження функції паращитовидних залоз (паратгормон, сканування з контрастом), інтра- та постопераційне дослідження патогістологічного матеріалу.
3. Патологічними параметрами, які входять до початкової стратифікації ризику раку ЩЗ, є гістологічний тип і варіант, капсулярна інвазія, наявність і ступінь судинної інвазії та екстратиреоїдного поширення, кількість лімфатичних вузлів з метастатичним ураженням та розмір метастатичних вогнищ.
4. Оскільки доопераційна дифдіагностика між двома видами новоутворень з клітин Гюртле (аденома та карцинома) є дуже складною і можлива лише за наявності патогістологічного висновку видаленої пухлини, підтверджується обґрунтування оперативного втручання. Цитологічна оцінка новоутворень з клітин Гюртле (КГ) за допомогою ТАБ ускладнюється через наявність клітин Гюртле як в клітинній аденомі, так і в карциномі.
5. За результатами власного спостереження за пацієнткою, яка мала ознаки вузлового зобу й прояви гіперпаратиреозу через наявність аденоми паращитовидної залози, а також аналізу перед- та післяопераційних висновків її медичної документації, було відмічено високу цінність і необхідність у поетапній діагностиці для встановлення остаточного діагнозу та вибору лікувальної тактики, а також обґрунтовано потребу хірургічного втручання в даному клінічному випадку.
Список використаної літератури
1. Xing, M. B. R. A. F. (2005). BRAF mutation in thyroid cancer. Endocrine-related cancer, 12(2), 245-262.
2. Palamarchuk, A. V., & Vlasenko, M. V. (2018). Діагностика вузлових утворень щитоподібної залози. Практикуючий лікар, (4), 46-52.
3. Hu-Lieskovan, S., Mok, S., Homet Moreno, B., Tsoi, J., Robert, L., Goedert, L., ... & Ribas, A. (2015). Improved antitumor activity of immunotherapy with BRAF and MEK inhibitors in BRAF V600E melanoma. Science translational medicine, 7(279), 279ra41-279ra41.
4. Tessler F.N., Middleton W.D., Grant E.G., Hoang J.K., Berland L.L., Teefey S.A., Cronan J.J., Beland M.D. et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee // J. Am. Coll. Radiol. — 2017. — Vol. 14 (5). — P. 587-595
5. Haugen BRM, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid: official journal of the American Thyroid Association. 2016; 26:1–133.
6. Tuttle RM. National Comprehensive Cancer Network, Clinical Practice Guidelines in Oncology, thyroid cancer. City: National Comprehensive Cancer Network; 2014.
7. Bin Xu, MD, PhD1 and Ronald Ghossein, MD2: Eur J Surg Oncol. 2018 March ; doi:10.1016/j.ejso.2017.05.002 [PubMed]
8. Караченцев, Ю. І., Дубовик, В. М., Гопкалова, І. В., Філоненко, Н. Г., Хазієв, В. В., Соколова, С. С., & Сазонов, М. Є. Особливості поєднання раку щитоподібної залози та фонових захворювань тиреоїдної паренхіми. ISSN 2077-4214. Вісник проблем біології і медицини – 2020 – Вип. 4 (158)
9. Ristevska, Nevena; Stojanoski, Sinisa; Gjorceva, Daniela Pop (2015-03). Appearance of Hürthle cell carcinoma soon after surgical extirpation of Hürthle cell adenoma and follicular adenoma of the thyroid gland. Radiology and Oncology 49 (1). с. 26–31
10. Cannon J. The significance of hürthle cells in thyroid disease. Oncologist. 2011;16(10):1380-1387.
11. Langhans T. Über die epithelialen Formen der malignen Struma. Virchows Arch (Pathol Anat). 1907;189:69-152
12. М. В. Kuzmych. Гюртле-клітинна карцинома щитоподібної залози: огляд літератури та власне дослідження, Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія 4 (68) 2019 с.7-19
13. Ganly I, Mc Fadden DC. Short Review: Genomic alterations in Hürthle cell carcinoma. Thyroid. 2019;29(4):471-479.
14. Wakely PE. Jr. Oncocytic and oncocyte-like lesions of the head and neck. Ann Diagn Pathol. 2008;12(3):222-30
15. Pisanu A, Di Chiara B, Reccia I, Uccheddu A. Oncocytic Cell Tumors of the Thyroid: Factors Predicting Malignancy and Influencing Prognosis, Treatment Decisions, and Outcomes. World J Surg. 2010;34(4):836-843.
16. Fadare O, Tallini G. Thyroid: Oncocytic tumors. Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology, 2011.
|
Голосування 
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License
Знайшли помилку? Виділіть помилковий текст мишкою і натисніть Ctrl + Enter